Incontinenza Urinaria
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La vescica neurologica è un malfunzionamento della vescica e dell’apparato sfinterico legato ad una malattia del sistema nervoso. Comporta vari sintomi di cui i più frequenti sono la incontinenza urinaria o la ritenzione o ambedue contemporaneamente. La fase di riempimento e di svuotamento vescicale sono governate normalmente dal sistema nervoso. I centri deputati a questo governo, sono distribuiti in tutto il sistema nervoso (vedi figura 1). Esistono dei centri corticali, sotto-corticali, ipotalamici, cerebellari, bulbari e midollari. Tale distribuzione rende merito alla complessità della regolazione della funzione vescicale e sfinterica.

 

vescica neurologica
Fig. 1 (Cliccare sull'immagine per ingrandirla)

 

In particolare nel midollo spinale sono contenuti i centri motori, appartenenti sia al sistema vegetativo (simpatico e parasimpatico) che volontario (somatico), localizzati a vari livelli. Il centro simpatico è a livello neurologico D10-L1, mentre il centro parasimpatico e il centro somatico a livello neurologico S2-4 (vedi fig. 2). Il parasimpatico è deputato alla fase di svuotamento vescicale, mentre il simpatico e il somatico controllano la fase di riempimento vescicale.

 

vescica neurologica
Fig. 2 (Cliccare sull'immagine per ingrandirla)

 

La continenza dipende dalla complicità e dall’alleanza di funzionamento fra cervello (che riconosce gli stimoli vescicali ed inibisce la funzione del parasimpatico che governa la contrazione della vescica), midollo spinale (dove il sistema vegetativo simpatico che da una parte, attraverso i recettori beta, rilassa il muscolo della vescica chiamato detrusore, mentre dall’altra, attraverso i recettori alfa stimola i muscoli del collo vescicale chiudendolo) e sfintere uretrale stimolato e chiuso dal sistema somatico “volontario”. I quadri di vescica neurologica dipendono dal tipo di lesione neurologica e soprattutto dalla sede del sistema nervoso colpita, che ne determina le caratteristiche. Dopo lesione midollare, esiste una fase acuta legata allo shock midollare con una vescica acontrattile con conseguente ritenzione d’urina.Possiamo distinguere tre condizioni fondamentali di lesione neurologica coinvolgente la funzione vescicale:

 

  1. lesioni centrali sovrapontine;

  2. lesioni sottopontine e sovrasacrali;

  3. lesioni sacrali (S2-4).

 

Nelle lesioni sovrapontine la funzione vescicale mostrerà una iperattività neurogena del detrusore con sinergia vescico-sfinterica (lo sfintere si apre quando la vescica si contrae e viceversa) con sintomi legati a incontinenza urinaria (le malattie che più frequentemente comportano tale condizione sono le trombosi e emorragie cerebrali, la demenza (Alzheimer, Pick, ecc.), i tumori cerebrali, m. di Parkinson, ecc.. Nelle lesioni sottopontine e sovra-sacrali (quali le lesioni midollari post-traumatiche, le malattie demielinizzanti e i tumori midollari), il quadro vescicale comporterà in genere una iperattività detrusoriale con dissinergia vescico-sfinterica (condizione in cui si perde il coordinamento fra contrazione vescicale e rilasciamento dello sfintere e viceversa) con sintomi legati ad incontinenza urinaria e residuo postminzionale elevato.

 

Inoltre quando la lesione post-traumatica è al di sopra di D10, possono svilupparsi dei riflessi anomali (disreflessia autonomica) che comportano nella fase di riempimento vescicale, crisi ipertensive con bradicardia che se non trattate adeguatamente, possono portare a gravi conseguenze. Questa condizione, se non curata adeguatamente, può comportare danni alla funzione renale.  Nelle lesioni sacrali (traumatiche, da patologia discale, da stenosi del canale midollare, ecc.) il quadro vescicale è caratterizzato da ipo-acontrattilità del detrusore con ritenzione d’urina e, a volte, da incontinenza urinaria da sforzo (contemporanea deficit funzionale dello sfintere uretrale) o da rigurgito (vescica sovradistesa).

 

La necessità di distinguere i vari quadri di vescica neurologica è evidente per le evidenti implicazioni terapeutiche. L’indagine fondamentale è l’esame urodinamico che è l’unico esame di tipo funzionale del complesso vescico-sfinterico, meglio se associato ad immagini radiografiche (video-urodinamica) (vedi fig. 3,4,5)

 

vescica neurologica

Fig. 3

vescica neurologica

Fig. 4

vescica neurologica

Fig. 5

vescica neurologica

Fig. 6

 

La terapia della vescica neurologica è strettamente correlata alla condizione di malfunzionamento. Pertanto in caso di iperattività detrusoriale la terapia medica ha un grande importanza con l’uso di anticolinergici e beta agonisti che portano ad un rilassamento della vescica con aumento della sua capacità e riduzione dei fenomeni di incontinenza. Nel caso di fallimento di tali terapie è indicato l’uso della tossina botulinica intradetrusoriale. Nel caso di ritenzione d’urina è necessario l’addestramento al cateterismo intermittente e quando la condizione è mista (iperattivita del detrusore e ritenzione d’urina) l’associazione fra terapia farmacologica (anticolinergici, beta stimolanti o tossina botulinica) e cateterismo intermittente è d’obbligo.

 

La neuromodulazione sacrale (stimolatore midollare) ha delle indicazioni particolari nel trattamento della iperattività detrusoriale, mentre la chirugia maggiore (derivazioni urinarie) è da riservare a casi particolari. Conclusioni: La vescica neurologica è una condizione complessa in cui una malattia degenerativa o traumatica del sistema nervoso centrale producono una disfunzione anche grave del sistema vescico-sfinterico con sintomi che vanno dalla ritenzione alla incontinenza urinaria, con possibilità anche miste di ritenzione/incontinenza.

 

La necessità di stabilire quale sia il tipo di vescica neurologica (iperattività detrusoriale con sinergia/dissinergia vescico-sfinterica o ipo-acontrattilità detrusoriale) è fondamentale per una corretta riabilitazione che passa dalla terapia medica (anticolinergici, beta-stimolanti) e dalla tossina botulinica intradetrusoriale al cateterismo intermittente non solo per migliorare la qualità di vita, ma anche per proteggere la funzionalità renale da possibili conseguenze. Solo in casi particolari si deve ricorrere a terapia chirugiche maggiori.

 

, Palermo

Dott. Marcello Lamartina

Cura Incontinenza

 

FAQ

1) Le infezioni urinarie possono essere curate quando siamo di fronte ad una vescica neurologica?
Si, possono essere prevenute con una corretta gestione delle disfunzioni vescicali. Esse devono essere preliminarmente ben identificate in modo da instaurare le corrette modalità di correzione. Ogni vescica neurologica ha la sua specificità e solo identificandola è possibile predisporre la corretta terapia e riabilitazione.

 

2) L’ematuria, la presenza di sangue nell'urina, è una manifestazione frequente nella vescica neurologica?
Sì, abbastanza. A parte il fatto che le infezioni e le complicanze quali la calcolosi possono essere responsabili di ematuria, la pratica del cateterismo intermittente a cui spesso sono costrette le persone con vescica neurologica, può essere causa di piccoli sanguinamenti dell'uretra.

 

3) Il catetere uretrale a permanenza può essere la soluzione ideale nel caso di incontinenza/ ritenzione di urina nella vescica neurologica?
No. Il catetere uretrale a permanenza è l'ultima delle soluzioni da prendere in considerazione nella vescica neurologica. Infatti benché il catetere sia composto da materiali bio-compatibili, la sua costante presenza nell'uretra è causa di infezioni, decubiti con gravi lesioni uretrali, calcoli, ecc.

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