Incontinenza Urinaria
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Nel corso della nostra vita, circa il 98% del tempo è impiegato nella raccolta di urine in vescica e, quando viene raggiunto un corretto volume urinario, il complesso anatomo-funzionale del tratto urinario inferiore garantisce un rapido e completo svuotamento vescicale, convertendo l’escrezione urinaria continua dei reni in un processo di rilascio intermittente. Gli esseri umani, al pari di altri animali, crescendo imparano a controllare volontariamente la minzione, in modo da urinare solo quando le condizioni igieniche e sociali lo consentono.

 

Il fisiologico susseguirsi di fasi di riempimento e di svuotamento è garantito dalla presenza di un meccanismo di base che interagisce, attraverso un pattern di attività correlate ed associate, con un sistema grazie al quale il meccanismo base stesso può essere modificato da fattori sociali, ambientali e comportamentali. La minzione, quale prodotto finale di questo complesso ingranaggio. Per garantire la minzione sono necessari sia il continuo controllo del sistema nervoso che la perfetta integrità delle strutture anatomiche che formano la così detta “unità anatomo-funzionale” del tratto urinario inferiore: vescica, collo vescicale, uretra e pavimento pelvico.

 

Quando l’unità anatomica e funzionale del tratto urinario inferiore non è in grado di funzionare correttamente, o vi è una perdita di equilibrio nel contesto dei meccanismi nervosi di controllo, si viene a determinare una disfunzione minzionale.

 

INCONTINENZA URINARIA

  1. L’incontinenza urinaria (IU) è espressione di una alterazione della fase di riempimento e rappresenta ogni involontaria perdita di urina. In ogni specifica circostanza, l’IU dovrebbe essere ulteriormente descritta specificando fattori rilevanti, impatto sociale, effetti sull’igiene e la qualità di vita, le misure utilizzate per contenere le perdite e se la paziente a causa della IU chiede o desidera aiuto. L’IU come un sintomo della fase di riempimento vescicale può essere classificata in:

  2. incontinenza urinaria da urgenza (IUU): perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza; l’urgenza è la comparsa di un improvviso ed irrefrenabile desiderio di urinare, difficile da procrastinare nel tempo. Urgenza con o senza IUU, solitamente associata ad aumentata frequenza minzionale diurna e/o notturna può essere descritta come sindrome della vescica iperattiva, sindrome da urgenza o sindrome frequenza-urgenza

  3. Incontinenza urinaria da sforzo (IUS): perdita involontaria di urina durante uno sforzo fisico, o starnutendo o tossendo

  4. Incontinenza urinaria mista (IUM): perdita involontaria di urina associata sia ad urgenza che ad uno sforzo fisico

  5. Enuresi notturna: perdita involontaria di urna durante il sonno

  6. Incontinenza urinaria continua:perdita continua di urina

  7. Altri tipi di incontinenza (perdita “situazionale” di urina, ad es. durante i rapporti sessuali, o ridendo, la così detta “giggle incontinence”, ...)

 

L’IU può verificarsi anche alla fine della minzione. In questa particolare circostanza viene denominata gocciolamento post minzionale (post micturition dribbling) e definita come una perdita involontaria di urina immediatamente dopo che il paziente ha ultimato la minzione. Una perdita di urina può essere sia uretrale che extrauretrale; ogni altra perdita involontaria di urina che non può essere classificata nelle summenzionate categorie in base ai segni ed ai sintomi viene denominata IU non classificata. L’IU può essere secondaria a cause generali comuni ad entrambi i sessi e cause genere-specifiche. Le prime includono anomalie congenite delle vie urinarie inferiori, lesioni e malattie del sistema nervoso che presiede all’innervazione di vescica, uretra e pavimento pelvico, alterazioni della vescica stessa (muscolatura, tessuto connettivo, innervazione), alterazioni del tessuto connettivo del basso apparato urinario e l’invecchiamento. Le cause genere-specifiche includono nella donna problemi di debolezza uretrale e rilasciamento vaginale, differenze nell’anatomia del pavimento pelvico e dello iato dell’elevatore, nelle dimensioni e nella forza dei muscoli pelvici nei confronti del genere maschile; il ruolo della gravidanza e delle lesioni materne sulla muscolatura pelvica; il supporto uretrale e vaginale; l’ambiente ormonale dell’uretra; gli effetti dell’invecchiamento. Nell’uomo includono l’ipertrofia prostatica, la concomitanza con altri sintomi urinari, interventi a libello prostatico sia per patologia benigna sia maligna. La perdita della continenza ed ogni altra disfunzione delle basse vie urinarie possono essere secondarie ad una patologia del sistema nervoso (accidenti cerebrovascolari, tumori, traumi, malattie degenerative, sclerosi multipla, morbo di Parkinson, etc) o a patologie sistemiche in grado di causare un danno neurologico o d’organo (es. diabete mellito, herpes zoster, etc).

 

TERAPIA FARMACOLOGICA

Gli antimuscarinici rappresentano la prima linea di trattamento dell’IUU e della sindrome della vescica iperattiva rappresenta, accanto alle terapie conservative. Tutti gli antimuscarinici attualmente presenti in commercio in Italia (fesoterodina, ossibutinina, propiverina, solifenacina, tolte rodina) sono in grado di offrire una percentuale di cura o miglioramento significativamente più alta del placebo, pagando lo scotto di maggior incidenza di effetti collaterali. Gli effetti collaterali più frequenti sono la secchezza delle fauci, la stitichezza, l’affaticamento, la visione offuscata, disfunzioni cognitive. In generale, non vi sono solide evidenze a favore di un antimuscarinico rispetto ad un altro in termini di cura o miglioramento clinico. Tuttavia esistono delle differenze in termini di efficacia e tollerabilità. Ad esempio, l’ossibutinina a rilascio prolungato è superiore alla tolte rodina a rilascio sia immediato sia prolungato nel miglioramento dell’IUU. La solifenacina è più efficace della tolterodina a rilascio immediato nel migliorare l’IUU. La fesoterodina 8 mg/die è più efficace della tolte rodina 4 mg/die a rilascio prolungato per la cura e il miglioramento dell’IUU ma con una più elevata incidenza di effetti collaterali.

 

In generale, le formulazioni a rilascio prolungato si associano ad una minor insorgenza di secchezza delle fauci rispetto alle preparazioni a rilascio immediato, sebbene le percentuali di abbandono delle terapia siano sovrapponibili. La somministrazione trans dermica dell’ossibutinina si associa ad una minor incidenza di secchezza delle fauci rispetto alle formulazioni orali, ma comporta la possibilità di reazioni cutanee nella sede del cerotto trans dermico. L’ossibutinina a rilascio sia immediato sia prolungato causa un più alto tasso di secchezza delle fauci rispetto alle medesime formulazioni della tolte rodina. Per quanto riguarda la qualità di vita del paziente, nessun antimuscarinico si è dimostrato superiore ad un altro.

 

Non vi sono solide evidenza che suggeriscano una superiorità della terapia antimuscarinica rispetto alla terapia comportamentale per il trattamento dell’IUU. Invero, il paziente trarrebbe una maggiore soddisfazione dai trattamenti conservativi in quanto scevri da complicanze ed effetti collaterali. Nei soggetti anziani affetti da IUU, ogni sforzo dovrebbe essere operato per ottenere un risultato senza l’impiego di farmaci. Occorre, infatti, adoperare con molta cautela gli antimuscarinici negli anziani per il rischio di disfunzioni cognitive. Per tale motivo è sconsigliato l’impiego dell’ossibutinina nei soggetti a rischio di tali turbe mentali. Qualora si decidesse di prescrivere un antimuscarinico nell’anziano è opportuno rivedere tutta la farmacoterapia dallo stesso assunta, al fine di limitare al massimo effetti collaterali ed interazioni farmacologiche negative. In pazienti non responsivi o intolleranti alla terapia antimuscarinica è possibile utilizzare il mirabegron, beta3-agonista. Certamente è superiore al placebo nel curare l'IUU.

 

Gli effetti adrenergici sistemici (es. ipertensione, aritmie cardiache) sono solitamente di grado lieve e nella gran parte dei casi non clinicamente significativi. I tassi di interruzione volontaria della terapia da parte dei pazienti sono simili a quelli degli antimuscarinici. È possibile anche l'associazione fra solifenacina e mirabegron con risultati promettenti.

 

Nel trattamento dell'IUS è possibile impiegara la duloxetina, inibitore del re-uptake di serotinina e noradrenalina. È bene sapere che tale farmaco non dovrebbe essere utilizzato nei pazienti di entrambi i generi che richiedono una cura per la loro IUS, in quanto tale terapia può solo migliorare temporaneamente il loro stato di continenza. La duloxetina dovrebbe essere utilizzata titolando il dosaggio a causa dell'elevato tasso di effetti collaterali (nausea, vomito, secchezza della bocca, costipazione, vertigi, affaticamento, turbe del sonno).

 

CONCLUSIONI

Vi è una vasta gamma di opzioni farmacologiche per il trattamento della IUU e della sindrome della vescica iperattiva. Gli antimuscarinici rappresentano i farmaci di prima linea. L'alternativa può essere rappresentata dal mirabegron. La combinazione delle due classi farmacologiche è una ulteriore promettente opzione terapeutica ma necessita di ulteriori studi. Nessun farmaco si è dimostrato nettamente superiore ad un altro, tuttavia esistono delle differenze in termini di efficacia e tollerabilità. Pertanto, la scelta del trattamento farmacologico più idoneo rappresenta la tappa finale di un percorso diagnostico-terapeutico condiviso medico-paziente, soppesando di ogni opzione terapeutica a disposizione rischi e benefici.

 

Dott.ssa Maria Angela Cerruto, Verona

FAQ

1) Quali antimuscarinici sono disponibili per il trattamento dell’IUU?
Per il trattamento dell’IUU nell’adulto il medico può scegliere tra tutti gli antimuscarinici in commercio, sia quelli a rilascio immediato sia prolungato. Se gli antimuscarinici a rilascio immediato sono inefficaci, è possibile passare a quelli a rilascio prolungato o a più lunga durata d’azione (once-daily). In caso di importante secchezza delle fauci, si può infine optare per l’ossibutinina transdermica.

 

2) Quale terapia farmacologica può essere utilizzata per il trattamento dell'IUS?
Il medico può utilizzare la duloxetina per migliorare ma non per curare l'IUS sia maschile che femminile. Occorre stare attenti al dosaggio a causa dell'elevata insorgenza di effetti collaterali sistemici.

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