Incontinenza Urinaria
TROVA CENTRO

I trattamenti di neuromodulazione per le disfunzioni del pavimento pelvico hanno lo scopo di ripristinare la funzionalità mediante stimolazione nervosa. La neuromodulazione è indicata in pazienti selezionati che non rispondono adeguatamente ai trattamenti conservativi e convenzionali. Ad esempio, quando la TERAPIA FARMACOLOGICA risulta inefficace e/o l’assunzione nel lungo termine diventa problematica per effetti collaterali, scarsa tollerabilità o altre ragioni che comunque possono ridurre nel tempo l’aderenza al trattamento. Nonostante le prime tecniche di neuromodulazione risalgono agli anni ‘60, tutt’ora la neuromodulazione è un tema di spiccato interesse scientifico per i suoi effetti, applicazioni e meccanismi d’azione. Le principali terapie oggi in uso e con maggiore evidenza scientifica sono la neuromodulazione sacrale (NMS) e l’elettrostimolazione percutanea del nervo tibiale posteriore (PTNS).

 

NEUROMODULAZIONE SACRALE

Quando le terapie convenzionali si rivelano inefficaci, prima di ricorrere a interventi chirurgici più invasivi ed irreversibili, si viene a considerare la stimolazione dei nervi sacrali.  Le linee guida internazionali raccomandano l'uso della NMS come opzione terapeutica dopo il fallimento della terapia medica in pazienti con incontinenza urinaria da urgenza e/o sindrome della vescica iperattiva. Il risultato della NMS in questa patologia ha dimostrato infatti una riduzione di oltre il 50% degli episodi di incontinenza urinaria in oltre il 75% dei pazienti con impatto positivo nella qualità di vita e miglior costo-efficacia nel lungo termine essendo anche una terapia aggiustabile nel tempo ed eventualmente reversibile senza nessuna sequela permanente per il paziente. Inoltre a differenza delle terapie farmacologiche (es. antimuscarinici, TOSSINA BOTULINICA non aumenta il rischio di ritenzione urinaria, essendo anzi l’unico trattamento approvato nei pazienti con disturbi di svuotamento vescicale. L’uso della NMS è stato infine approvato dall’FDA anche per incontinenza fecale. Altre indicazioni non autorizzate, dove comunque la neuromodulazione ha dimostrato buoni risultati in casi selezionati, sono il dolore pelvico cronico, la stipsi cronica refrattaria a terapia conservativa e la VESCICA NEUROLOGICA. Ad oggi sono oltre 200.000 i pazienti impiantati nel mondo. Per la selezione del paziente e valutare l’integrità nervosa può essere utile eseguire un PNE test (percutaneous nerve evaluation). Si effettua posizionando un ago per via percutanea in anestesia locale, valutando la risposta motoria e sensitiva delle fibre sulla radice S3 mediante stimolazione anterograda. Una volta applicata la stimolazione, una contrazione a soffietto dell’ano e una flessione plantare del piede e dell’alluce sono indicative di una buona risposta motoria. La risposta sensoriale viene invece valutata in base al tipo di sensazione e sito di stimolazione riferito (anale, rettale, perineale o vaginale).  Una volta selezionato il paziente, questo viene pertanto sottoposto ad un impianto in due fasi dette “primo tempo” (fase di valutazione della terapia InterStim® Medtronic) e “secondo tempo” (impianto definitivo).

  1. Primo tempo: si posiziona per via percutanea usualmente in anestesia locale un elettrodo definitivo quadripolare autostatico ad alette sulla radice sacrale S3. Questo elettrodo è collegato ad uno stimolatore esterno portatile. Il paziente durante questa fase di test, che ha la durata di circa un mese, è sottoposto a valutazione clinica per verificare l’efficacia della terapia. Solo nei pazienti "responder" cioè che traggono un reale beneficio soggettivo e che mostrano un miglioramento oggettivo si procede con l’impianto definitivo.

  2. Secondo tempo: si impianta il generatore definitivo allo stesso elettrodo usato nella fase di test; in tal modo si riproducono gli stessi effetti benefici della terapia. Il paziente potrà, tramite un piccolo programmatore portatile, accendere e spegnere, aumentare, diminuire l'intensità o cambiare programma di stimolazione.

 

ELETTROSTIMOLAZIONE PERCUTANEA DEL NERVO TIBIALE POSTERIORE

La tecnica di PTNS (Percutaneous Tibial Nerve Stimulation) viene descritta da Stoller per il trattamento della sindrome della vescica iperattiva negli anni ’90. Dal suo nome deriva l’acronimo di SANS (Stoller Afferent Nerve Stimulation) con il quale tale metodica viene ancor oggi spesso identificata. La PTNS consiste nella stimolazione elettrica del nervo tibiale mediante un ago da agopuntura inserito nella porzione inferiore della gamba, 3-5 cm al di sopra del malleolo. Interessatamente, il sito di inserzione dell’ago corrisponde a quello già conosciuto nell’agopuntura tradizionale cinese come il punto Sanynjiao (SP6) centro di controllo delle disfunzioni del pavimento pelvico. Una volta applicata la corrente elettrica, la flessione plantare dell’alluce o l’apertura “a ventaglio” delle altre quattro dita testimonia il corretto posizionamento dell’ago mediante una stimolazione diretta retrograda sulle fibre S3. Le sedute di stimolazione durano trenta minuti e possono essere eseguite una volta a settimana per un totale di 12 sedute. Analogamente alla NMS anche la PTNS si è dimostrata migliorare significativamente i sintomi legati alla condizione di vescica iperattiva, riducendo la frequenza urinaria giornaliera, gli episodi di urgenza minzionale e di con incontinenza urinaria da urgenza con conseguente impatto positivo sulla qualità di vita. La percentuale di successo nei pazienti refrattari a terapia farmacologica dopo PTNS è intorno al 60-80%. Sulla base di tali evidenze scientifiche, l’FDA ha approvato l’utilizzo della PTNS per l’urgenza minzionale ed incontinenza urinaria da urgenza nel 2000 e nel 2010 ha incluso nell’indicazione la sindrome della vescica iperattiva. Dal 2005 ha ricevuto il marchio CE l’apparecchio urgent PC® (Uroplasty), che risulta fino ad oggi l’unico commercialmente disponibile. Altre indicazioni attualmente non autorizzate sono l’incontinenza fecale e la stipsi, la ritenzione urinaria, la vescica neurologica ed il dolore pelvico cronico. Recenti studi inoltre hanno suggerito l’uso di stimolazione transdermica con un elettrodo di superficie, che finora comunque hanno dimostrato un tasso di successo minore rispetto alla PTNS, probabilmente perché la stimolazione percutanea mediante ago permette una stimolazione più vicina al nervo tibiale posteriore. Sebbene la PTNS sia senz’altro una tecnica di neuromodulazione meno invasiva della neuromodulazione sacrale, una problematica ancora non risolta di tale trattamento è l’uso nel lungo termine. Non vi sono infatti finora protocolli standardizzati per la terapia di mantenimento nei pazienti che rispondono a ciclo di PTNS. Pertanto l’uso nel lungo termine ed il rapporto costo-efficacia sono ancora oggetto di studi.

 

CONCLUSIONI

Con l’emergere di nuove tecnologie, gli strumenti di neuromodulazione sono divenuti meno invasivi, più facilmente impiantabili ed altamente specifici. Tutto ciò, insieme al continuo miglioramento delle conoscenze mediche specialistiche, ha contribuito ad incrementare il suo uso in molte disfunzioni pelviche croniche.

 

, Firenze

Dott. Mauro Pastorello

Cura Incontinenza

 


Link utili
http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/
http://www.ics.org/Publications/ICI_5/INCONTINENCE.pdf
http://www.siud.it/


FAQ

1) Quali sono gli effetti collaterali della neuromodulazione sacrale?

Alcuni pazienti possono presentare infezione o irritazione cutanea, dolore o sensazione indesiderata nel sito di impianto del dispositivo, perdita di efficacia del trattamento e/o problemi tecnici.

 

2) Il cellulare interferisce con la neuromodulazione?

No, e può essere usato senza particolari restrizioni.

 

3) Si può essere sottoposti a neuromodulazione in gravidanza?

La sicurezza della neuromodulazione in gravidanza non è stata accertata e pertanto è controindica qualsiasi tipo di stimolazione elettrica.

batti l incontinenza in tre mosse

contatta l esperto

domande risposte e risposte sull'incontinenza

finco

giornata nazionale prevenzione

Con il contributo non condizionato di Allergan