Incontinenza Urinaria
TROVA CENTRO

Le instillazioni vescicali rappresentano una procedura medica che prevede la somministrazione di farmaci all’interno della vescica attraverso un catetere di piccolo calibro. Si tratta di una opzione di terapia locale, in quanto le sostanze medicinali vengono a contatto solo con la mucosa vescicale e quindi consente di far pervenire il farmaco all’urotelio, riducendo gli effetti collaterali sistemici rispetto alla somministrazione orale o parenterale. Il rischio di effetti collaterali sistemici è pressoché nullo.

 

LA PROCEDURA

Sebbene modestamente invasiva, poiché richiede l’inserimento in vescica di un piccolo catetere, l’instillazione vescicale è generalmente ben tollerata dai pazienti. La procedura, infatti, è di breve durata e può essere effettuata in qualsiasi ambiente anche non ospedaliero. Ciò può essere realizzato purché vengano rispettate tutte le fasi procedurali e le norme igienico-sanitarie. Dopo aver effettuato il cateterismo, la somministrazione dei farmaci richiede pochi secondi. Successivamente, l’unica accortezza che il paziente dovrà avere sarà quella di evitare di urinare immediatamente dopo la procedura e quindi attendere il tempo di permanenza prescritto del farmaco nella vescica o comunque il tempo consigliato dal personale medico. Le instillazioni endovescicali possono essere somministrate anche da personale infermieristico specializzato adeguatamente formato e valutato da un professionista competente, nell’osservanza delle linee guida locali. Il personale infermieristico specializzato sarà competente non solo nella preparazione delle sostanze da instillare ma anche nella cateterizzazione uretrale.

 

INSTILLAZIONI VESCICALI E CISTITI

Le instillazioni vescicali non costituiscono una vera e propria terapia dell’incontinenza urinaria; tuttavia, esse sono utilizzate per la cura di alcune condizioni morbose tra i cui sintomi c’è l’incontinenza urinaria da urgenza, vale a dire la perdita di urina associata ad uno stimolo minzionale intenso e non procastinabile. Infatti, l’incontinenza urinaria da urgenza può essere anche scatenata da un’infiammazione dell’urotelio (il tessuto che riveste dall’interno la parete vescicale) sostenuta o meno da germi patogeni: questa condizione prende il nome di cistite. La cistite può riconoscere diverse eziologie.


Si distinguono tre principali categorie:

1) cistiti batteriche,
2) cistiti abatteriche

 

TRATTAMENTO E SINTOMI CORRELATI ALLE CISTITI

La scelta del trattamento delle cistiti e di conseguenza dei sintomi ad esse correlati, come l’incontinenza urinaria da urgenza, prevede soluzioni terapeutiche dalle più semplici e conservative a quelle progressivamente più complesse e invasive.


1) Le cistiti batteriche prevedono l’utilizzo di antibiotici scelti sulla base di un esame delle urine e di una urinocoltura. La terapia medica deve tenere presente, senza dubbio, che i germi patogeni più frequentemente causa di cistiti sono presenti a livello vaginale ed hanno il loro serbatoio naturale nelle feci a livello del colon-retto. I farmaci migliori sono quindi quelli attivi anche a livello vaginale e intestinale senza quindi sviluppare resistenze batteriche al farmaco che sono causa della inefficacia terapeutica nelle recidive. Tra quelli attualmente in commercio risultano essere maggiormente privi di questi effetti collaterali i fluorochinolonici.

2,3) Le forme abatteriche o ad eziologia incerta sono spesso condizioni infiammatorie non causate da germi, o nelle quali l’infezione batterica rappresenta solo un fenomeno che ne complica l’evoluzione. Un particolare tipo di cistite, spesso in assenza di infezione conclamata, è la cistite interstiziale di tipo cronica e spesso debilitante, caratterizzata da dolore pelvico e perineale accompagnato spesso da urgenza e frequenza minzionale.

QUALITÀ DELLA VITA E DISTURBI LEGATI ALLE CISTITI

Molto spesso i sintomi legati alle cistiti producono una profonda ed intensa influenza sulla psiche e sulla qualità di vita in quanto altera lo stato di benessere psichico e di relazione interpersonale e quindi la vita famigliare oltre che lavorativa e sociale. I disturbi della sfera sessuale e la depressione sono molto frequenti. È proprio in queste forme che spesso i clinici preferiscono associare la prescrizione di terapie locali mediante le instillazioni vescicali, allo scopo di rinforzare i meccanismi di difesa della vescica e contestualmente somministrare sostanze anti-infiammatorie o analgesiche.


Questo approccio terapeutico ha infatti due presupposti:

  1. il reintegro della barriera epiteliale

  2. l’azione anti-infiammatoria locale.


La scelta di utilizzare le instillazioni vescicali può essere contestuale alla terapia orale o proposta come unico trattamento al fallimento della prima. E’ chiaro che le instillazioni vescicali devono essere utilizzate qualora ce ne sia effettivamente l’indicazione. Lo schema di trattamento consigliato prevede somministrazioni ripetute ciclicamente.

 

PRINCIPI ATTIVI USATI NELLE INSTILLAZIONI VESCICALI

I principi attivi generalmente utilizzati per instillazione endovescicale sono:

Riparatori di Glicosaminoglicani (GAG) che hanno la funzione di ripristinare la barriera protettiva dell’urotelio diminuendo la permeabilità delle membrane, evitando che sostanze irritanti come il potassio, metabolita urinario, superino la barriera protettiva con conseguente innesco di una reazione infiammatoria che tende ad automantenersi.

Di questa categoria di farmaci fanno

  1. eparina,

  2. pentosan polifosfato, 

  3. acido ialuronico, 

  4. condroitinsolfato.


In particolare, diversi studi clinici hanno dimostrato che l’acido ialuronico è in grado di ripristinare la funzione protettiva dell'urotelio, contribuendo in modo significativo alla riduzione dello stato infiammatorio, della recidività degli episodi, nonché al ridimensionamento e alla scomparsa dei sintomi. Anche l’eparina ha un’attività protettiva sulle cellule della parete vescicale e può temporaneamente riparare lo strato alterato di barriera. Tra l’altro non sono stati riportati significativi effetti collaterali con l’utilizzo dei riparatori di glicosaminoglicani.


Dimetilsulfossido (DMSO), non ancora in commercio in Italia, è invece il più usato nel mondo per le sue peculiari caratteristiche. E’ un solvente chimico che penetra nelle cellule dell'urotelio svolgendo degli effetti analgesici, miorilassanti, anti-infiammatori, inibitori dei mastociti e collagenolitici poichè agiscono sciogliendo il collagene formatosi a causa dell'infiammazione protratta favorendo così l’aumento della capacità vescicale. All’inizio della terapia si ha sovente peggioramento anche severo dei sintomi prima di avere un miglioramento progressivo e duraturo. Una parte del farmaco, inoltre, viene assorbita dalla parete vescicale e attraverso il circolo arriva nei polmoni e nella cute causando l’emissione di uno sgradevole odore solforato per circa 72 ore dopo la cura. Il farmaco, poi, deve essere trattenuto in vescica non oltre 15-20 minuti altrimenti si rischia l’induzione di un dolore più intenso. Può, inoltre, essere combinato con altre sostanze quali eparina e bicarbonato. In particolare, essendo un solvente con un’ottima capacità di penetrazione in profondità nei tessuti, favorisce l’assorbimento di altre sostanze somministrate in associazione ad esso. Vanilloidi, in particolare, capsaicina o resiniferatossina, sono agonisti dei recettori vanilloidi la cui somministrazione endovescicale determina:

a) un aumento della capacità dell’organo
b) una riduzione dell'incontinenza urinaria da urgenza,
sia nelle iperattività detrusoriali neurogene che nelle forme non neurogene attraverso la desensibilizzazione delle fibre C, fibre sensitive della vescica deputate alla trasmissione dei segnali nocicettivi (del dolore).

Gli effetti collaterali, in particolare il dolore durante l’instillazione, sono apparsi tollerabili.


Anestetici: tra le sostanze che possono avere un effetto paralizzante riducendo il dolore vescicale vi è la lidocaina. L’aggiunta di bicarbonato migliora l’assorbimento di tale anestetico con immediato ma breve miglioramento dei sintomi. Per tale motivo, molto più frequentemente la lidocaina viene utilizzata in aggiunta con altri farmaci.

Cortisonici e antibiotici ad ampio spettro d’azione, che possono avere un’azione antinfiammatoria e disinfettante soprattutto in caso di coesistenza di infezioni delle vie urinarie.

 

Anche se diversi studi sostengono l’efficacia delle instillazioni endovescicali ed anche se molti specialisti ne fanno un impiego comune nella loro pratica clinica, di fatto queste non hanno ancora ottenuto un significativo grado di raccomandazione da parte della Letteratura e delle Società Scientifiche. Non esiste, infatti, ancora una standardizzazione delle dosi da utilizzare dei diversi principi che vengono somministrati, o della loro diluizione, del tempo di permanenza dei farmaci in vescica necessario, e soprattutto la cadenza delle instillazioni e la durata complessiva della terapia. A ciò si deve aggiungere anche la considerazione che le sostanze instillate hanno una variabile capacità di permeazione dell’urotelio. Per questo motivo, infatti, possono essere utilizzati come coadiuvanti al trattamento dei cosiddetti “attivatori di permeazione” ancora in fase di sperimentazione. Un esempio di attivatori di permeazione è l'utilizzo, di piccole scariche di corrente sulla parete vescicale che creano un campo magnetico che facilita il passaggio attraverso l'urotelio delle particelle acquose della soluzione farmacologica instillata. Il vantaggio dei trattamenti locali è che il tasso di complicanze o di effetti indesiderati è estremamente ridotto. Questo rende le instillazioni endovescicali sostanzialmente ben accettate dai pazienti affetti da cistiti croniche, ricorrenti, attiniche (cioè secondarie a radioterapia).

 

L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Un aspetto interessante delle instillazioni endovescicali potrebbe, inoltre, essere l’educazione terapeutica del paziente. Non sono stati identificati studi che abbiano dimostrato che l’educazione terapeutica del paziente influisca sulla qualità della vita, sugli esiti, sugli effetti collaterali o su un aumento della compliance al trattamento. Le abilità comunicative e le attitudini di coloro che effettuano le instillazioni endovescicali sono fondamentali per stimolare fiducia e determinazione a completare la procedura e possono promuovere una compliance di lungo termine. Le instillazioni vescicali, comunque potrebbero essere effettuate anche dai pazienti stessi. Ovviamente i pazienti devono essere addestrati ad eseguire l’autocateterismo vescicale per poi meglio autogestirsi la terapia. È fondamentale precisare che un inquadramento diagnostico rapido e più preciso possibile da parte del personale medico, determina un idoneo nonché tempestivo approccio terapeutico che porta senza dubbio ad una più elevata efficacia terapeutica e quindi maggiori possibilità di guarigione. Tutto ciò può evitare anche danni irreversibili.

 

OBIETTIVO

L’obiettivo dell’educazione terapeutica deve essere quello di permettere ai pazienti e/o a coloro che si occupano della loro assistenza di avere un maggiore controllo e una maggiore capacità di risolvere i problemi correlati all’instillazione intravescicale. Prima di dare inizio ad una terapia intravescicale, è importante se non necessario, informare i pazienti riguardo al meccanismo d’azione della terapia alla quale saranno sottoposti e degli eventuali effetti collaterali che potrebbero verificarsi. In questo tipo di educazione sono compresi gli schemi terapeutici e i controlli post-procedura.

 

ALTRE APPLICAZIONI

Ulteriore precisazione deve esser fatta dicendo che, oltre per il trattamento delle cistiti, argomento di questo paragrafo, le instillazioni vescicali sono un importantissimo strumento utilizzato in urologia per il trattamento dei superficiali tumori della vescica. Attraverso questa metodica, infatti, possono essere somministrati farmaci anti-tumorali ed immunostimolanti nei pazienti affetti da carcinoma uroteliale con riduzione delle probabilità di recidiva di malattia.

 

CONCLUSIONI

In conclusione, nei pazienti affetti da cistiti croniche o ricorrenti della vescica, le instillazioni sono una opzione terapeutica mirata alla somministrazione locale di farmaci che hanno l’obiettivo di migliorare le capacità di difesa della vescica e di ridurre lo stato infiammatorio. E’ possibile, quindi, ottenere un miglioramento dei sintomi, inclusa l’incontinenza urinaria da urgenza che è spesso associata a queste forme morbose. I pazienti che otterranno una riduzione o una scomparsa della sintomatologia irritativa vescicale, inoltre, avranno senza alcun dubbio un miglioramento della loro qualità di vita che è un aspetto molto importante, sicuramente da non tralasciare.


FAQ:

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