Incontinenza Urinaria
TROVA CENTRO

L’incontinenza urinaria da sforzo (IUS) è la perdita involontaria di urina che si verifica all’esecuzione di uno sforzo fisico o in seguito a colpi di tosse, starnuti, salti, riso, sollevamento pesi o una corsa; la IUS presenta una incidenza variabile tra il 4% ed il 35% della popolazione femminile. Il suo trattamento può essere di tre tipi: conservativo (riabilitazione del pavimento pelvico, uso di pessario vaginale), farmacologico (duloxetina) e chirurgico. La definizione di IUS persistente/recidiva si riferisce alle pazienti con IUS primaria sottoposte a intervento chirurgico ed in particolare si parla di:

 

  1. IUS persistente: in caso di persistenza della sintomatologia nonostante l’esecuzione di un trattamento chirurgico di anti-incontinenza.

  2. IUS recidiva: in caso di ricomparsa della sintomatologia dopo un periodo di assenza dei sintomi in seguito all’esecuzione di un intervento chirurgico di anti-incontinenza.

 

INCIDENZA

è difficile conoscere l’esatta incidenza di IUS persistente/recidiva a causa dell’assenza di ricerche disegnate per questo obiettivo. Due studi condotti in pazienti trattate per IUS primaria (155000 e 40000 donne, rispettivamente) hanno osservato che una percentuale variabile tra l’8,6% ed il 14,5% necessitava di un secondo intervento anti-incontinenza a causa di IUS persistente/recidiva.

 

FATTORI DI RISCHIO

Numerosi studi prospettici randomizzati hanno identificato diversi fattori di rischio associati a IUS persistente/recidiva in pazienti sottoposte a un pregresso intervento chirurgico anti-incontinenza. I principali fattori di rischio sono:

  1. Età: donne di età superiore ai 50 anni hanno un rischio aumentato di andare incontro a persistenza/ricorrenza dei sintomi dopo trattamento chirurgico. Il rischio aumenta progressivamente all’aumentare dell’età con un tasso di ricorrenza del 25% e del 50% per un’età superiore agli 80 anni e ai 90 anni, rispettivamente.

  2. Parità: all’aumentare del numero di parti spontanei o operativi (con forcipe o ventosa ostetrica) si ha un aumentato rischio di IUS persistente/recidiva.

  3. Incontinenza urinaria da urgenza: molte pazienti hanno un’incontinenza urinaria mista, una combinazione di IUS e incontinenza urinaria da urgenza. L’incontinenza urinaria da urgenza di grado severo prima del trattamento chirurgico è associata con IUS persistente/recidiva.

  4. Deficit sfinterico uretrale intrinseco.

  5. Prolasso genitale e contemporanea chirurgia per prolasso: alcuni studi hanno osservato che questi fattori sono associati a IUS persistente/recidiva.

  6. Sintomi ostruttivi.

  7. Obesità: un BMI > 30 kg/m2 è associato a IUS persistente/recidiva.

  8. Diabete mellito

 

DIAGNOSI

L’inquadramento diagnostico di una donna che dopo un intervento chirurgico di anti-incontinenza presenti IUS persistente/recidiva è analogo a quello di qualsiasi paziente con IUS primitiva. Gli obiettivi principali del processo diagnostico sono:

 

1. Escludere cause d’incontinenza non da stress
2. Valutare la severità dei sintomi e il loro impatto sulla qualità di vita della paziente
3. Raccogliere la storia medica e chirurgica della paziente per identificare il trattamento più idoneo per la gestione della IUS persistente/recidiva.

 

VALUTAZIONE DEI SINTOMI

Devono essere valutate le caratteristiche dell’incontinenza urinaria quali la distanza temporale dal primo intervento chirurgico anti-incontinenza, la frequenza, la durata, il volume urinario perso, la presenza di fattori scatenanti (colpo di tosse, starnuto, sforzo…) e di sintomatologia da urgenza. Inoltre, sintomi associati a cause più rare di IUS devono essere esclusi. Una pregressa diagnosi misconosciuta di diverticolo uretrale può essere associata a sgocciolamento postminzionale (postvoid dribbling). La fistola urogenitale è una rara complicanza che può insorgere dopo un precedente intervento chirurgico. Perdite intermittenti e in particolare di tipo posturale (dovute al cambiamento di posizione) sono suggestive per la presenza di una fistola urogenitale.

 

STORIA MEDICA E CHIRURGICA

La raccolta accurata dell’anamnesi rappresenta una fase fondamentale dell’inquadramento diagnostico di una paziente con IUS persistente/recidiva. La coesistenza di altre patologie, l’assunzione di farmaci e l’esecuzione di pregressi interventi chirurgici devono essere valutate con attenzione. Inoltre, bisogna identificare la diagnosi (IUS o incontinenza urinaria mista) che ha portato al primo intervento di chirurgia anti-incontinenza e valutare i test diagnostici che erano stati eseguiti (pad test, Q-tip test, prove urodinamiche…) prima del trattamento chirurgico.

 

VISITA PELVICA

La visita permette di valutare alterazioni anatomiche che possono giustificare la sintomatologia della paziente. La mobilità uretrale deve essere studiata come l’eventuale presenza di un prolasso genitale. Un’attenzione particolare deve essere dedicata al compartimento anteriore. Questa valutazione può aiutare il clinico a riconoscere un’eventuale ipersospensione uretrale e un non corretto posizionamento della sling rispetto al decorso dell’uretra stessa. La visita può essere d’ausilio per l’identificazione di altre cause più rare di incontinenza urinaria quali la presenza di un diverticolo uretrale o di una fistola urogenitale.

 

ECOGRAFIA

L’uso dell’ecografia (translabiale, transvaginale o transrettale) sta aumentando nella valutazione della paziente con IUS persistente/recidiva. L’ecografia è di ausilio per valutare la mobilità uretrale, il posizionamento della sling rispetto al decorso uretrale e la presenza di un diverticolo uretrale.

 

CISTOSCOPIA

Sono poche le indicazioni all’utilizzo della cistoscopia nelle pazienti con IUS persistente/recidiva, le principali sono le seguenti: sospetto di corpo estraneo in vescica, patologia vescicale, infezioni urinarie ricorrenti, ematuria.

 

PROVE URODINAMICHE

L’esecuzione delle prove urodinamiche è una pratica fondamentale nella valutazione delle pazienti con IUS persistente/recidiva sia per identificare la causa di tale condizione che per programmare la più idonea forma di trattamento. Tale esame permette di valutare:

 

  1. Le caratteristiche della flussimetria libera
  2. La compliance vescicale
  3. La presenza di eventuale iperattività detrusoriale

 

ALTRI ESAMI

Altri test possono essere suggeriti per perfezionare la diagnosi di pazienti con IUS persistente/recidiva:

 

  1. Esame delle urine ed urinocoltura: l’esecuzione di questi esami è utile nel sospetto di infezione e in presenza di ematuria

  2. Valutazione della mobilità uretrale: mediante Q-tip test o ecografia

  3. Valutazione del residuo postminzionale: mediante cateterismo estemporaneo o ecografia. In presenza di un residuo postminzionale > 200cc l’incontinenza può essere dovuta a un incompleto svuotamento e a conseguente sovradistensione vescicale.

  4. Stress test con colpo di tosse: permette di oggettivare la diagnosi di IUS persistente/recidiva

  5. La presenza di eventuale deficit sfinterico uretrale intrinseco

 

TRATTAMENTO

La decisione sul più appropriato trattamento della paziente è basata sulla severità dei sintomi, sull’impatto degli stessi sulla qualità della vita della paziente e sul bilancio dei rischi/benefici di un nuovo trattamento chirurgico. Il trattamento di una IUS persistente/recidiva è indicato in presenza di sintomi di severità tale da deteriorare la qualità della vita della paziente. Il ginecologo deve affrontare con la donna un’approfondita discussione sulle caratteristiche della sintomatologia, sulle aspettative che nutre nei confronti di un nuovo trattamento e delineare in modo in chiaro i rischi e i benefici di tale trattamento considerando anche la coesistenza di eventuali comorbilità e fattori di rischio (obesità, diabete…). Da questo confronto si delineano due scenari principali:

 

1. Pazienti che rifiutano il trattamento chirurgico o che non sono idonee ad un secondo trattamento per la presenza di controindicazioni.

2. Pazienti candidate ad un nuovo trattamento chirurgico

 

Il primo gruppo di pazienti può essere gestito mediante un trattamento di tipo conservativo. I vantaggi derivanti da questa opzione sono rappresentati dall’assenza di rischi per la paziente e dalla possibilità di approcciare la chirurgia in un secondo tempo, nelle pazienti candidabili a chirurgia. Il trattamento conservativo consiste in:

 

  1. Riabilitazione del pavimento pelvico: questo tipo di riabilitazione ha una buona efficacia nel determinare miglioramento/risoluzione dei sintomi in pazienti con IUS.

  2. Uso di pessario vaginale anti-incontinenza: l’uso di questi pessari è associato a miglioramento dei sintomi in molte pazienti. I pessari utilizzati sono o forma di disco o a forma di anello

 

incontinenza urinaria recidiva

 

Il secondo gruppo di pazienti sarà trattato con un secondo intervento chirurgico anti-incontinenza. In base alla severità dei sintomi, alle caratteristiche della paziente e alle sue aspettative, due tipologie principali di intervento possono essere proposte:

 

  1. Agenti iniettabili periuretrali: il trattamento con agenti volumizzanti periuretrali è di rado utilizzato nel trattamento della IUS primitiva, mentre è considerato una buona opzione terapeutica per la cura della IUS persistente/recidiva. Questo tipo di trattamento è eseguito in pazienti desiderose di sottoporsi ad una seconda chirurgia ma che presentino comorbilità tali da impedire una chirurgia maggiore. Le iniezioni periuretrali possono essere eseguite in un contesto ambulatoriale o in sala operatoria con l’ausilio di una blanda sedazione anestesiologica e non richiedono una lunga degenza ospedaliera (dimissione in giornata o il giorno successivo).Il vantaggio di questa metodica è anche quello di poter essere ripetuto nel tempo con bassi rischi per la paziente.

  2. Sling mediouretrale: il posizionamento di una sling mediouretrale per via transoutturatoria o per via retropubica è un trattamento efficace per la cura della IUS persistente/recidiva ed è associato a tassi di cura lievemente inferiori a quelli riportati nel trattamento della IUS primitiva. Secondo alcuni autori il posizionamento di una sling per via retropubica è preferibile rispetto al posizionamento della via transotturatoria, d’altra parte non esiste una chiara evidenza scientifica in questo senso.

 

CONCLUSIONI

La IUS persistente/recidiva è una condizione caratterizzata dalla non completa risoluzione dei sintomi in seguito al trattamento chirurgico di una IUS primitiva. La gestione delle pazienti che lamentano IUS persistente/recidiva richiede un preciso e articolato processo diagnostico. La scelta del trattamento più adeguato è il risultato di un’approfondita discussione tra il clinico e la donna che prenda in considerazione la storia clinica, la severità dei sintomi e il loro impatto sulla qualità di vita, la presenza di comorbilità/fattori di rischio e le aspettative personali della paziente. Il management delle donne con IUS persistente/recidiva deve essere demandato a strutture con un servizio di uroginecologia altamente specializzato che possa prendere in carico le pazienti dalla fase diagnostica a quella del trattamento.

 

, Genova

Dott. Umberto Leone Roberti Maggiore

Cura Incontinenza

 

APPROFONDIMENTI ESTERNI

International Continence Society (ICS): www.ics.org
European Association of Urology (EAU): www.uroweb.org

 

 

FAQ

1. Cos’è l’incontinenza urinaria da sforzo persistente/recidiva?

L’incontinenza urinaria da sforzo si definisce come persistente quando non vi è guarigione o miglioramento della sintomatologia nonostante l’esecuzione di un trattamento chirurgico di anti-incontinenza. Si parla invece d’incontinenza urinaria da sforzo recidiva in caso di ricomparsa della sintomatologia dopo un periodo di assenza dei sintomi in seguito all’esecuzione di un intervento chirurgico di anti-incontinenza.

 

2. Quali sono i principali fattori di rischio per l’insorgenza di un’incontinenza urinaria da sforzo persistente/recidiva?

Diversi fattori di rischio possono predisporre la donna a sviluppare incontinenza urinaria da sforzo persistente/recidiva. I principali sono: età, parità, incontinenza urinaria da urgenza, deficit sfinterico uretrale intrinseco, prolasso genitale e contemporanea chirurgia per prolasso, sintomi ostruttivi, obesità e il diabete mellito.


3. Quali esami possono essere utili per inquadrare una paziente con incontinenza urinaria da sforzo persistente/recidiva?

L’inquadramento di una paziente con incontinenza urinaria da sforzo persistente/recidiva necessita, in primo luogo, di un’accurata raccolta anamnestica e valutazione clinica. Ulteriori esami diagnostici di approfondimento permettono di perfezionare l’identificazione del problema e di offrire alla paziente il trattamento più appropriato per il suo caso. Tali esami sono: prove urodinamiche, ecografia e cistoscopia. Tra questi l’esecuzione delle prove urodinamiche è imprescindibile per un corretto inquadramento della paziente.

 

4. Quali sono i trattamenti per risolvere l’incontinenza urinaria da sforzo persistente/recidiva?

La decisione sul più appropriato trattamento della paziente è basata sulla severità dei sintomi, sull’impatto degli stessi sulla qualità della vita della paziente e sul bilancio dei rischi/benefici di un nuovo trattamento chirurgico. Le opzione terapeutiche dell’incontinenza urinaria da sforzo persistente/recidiva comprendono: terapia conservativa (riabilitazione del pavimento pelvico, pessario vaginale anti-incontinenza), agenti iniettabili periuretrali e sling mediouretrali.

batti l incontinenza in tre mosse

contatta l esperto

domande risposte e risposte sull'incontinenza

finco

giornata nazionale prevenzione

Con il contributo non condizionato di Allergan