Incontinenza Urinaria
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SINTOMI

L’incontinenza urinaria, ossia la perdita involontaria di urine, si può manifestare in diverse forme. Le principali sono rappresentate da:

  1. l’incontinenza urinaria da Sforzo: quando le perdite si verificano in occasione di uno sforzo fisico, come ad esempio durante un’attività sportiva, oppure in occasione di tosse o starnuti.

  2. l’incontinenza urinaria da Urgenza: quando le perdite involontarie sono accompagnate o immediatamente precedute dal sintomo urgenza ossia dall’improvviso desiderio di urinare difficile da rinviare.

  3. l’incontinenza urinaria Mista: quando le perdite involontarie si associano sia all’urgenza sia allo sforzo fisico come lo starnutire e il tossire. Generalmente le due componenti sintomatologiche non sono equivalenti e la sintomatologia prevalente o maggiormente invalidante può interessare una o l’altra componente. Molti studi dimostrano come quest’ultima forma rappresenta la condizione più comune di incontinenza nelle donne anziane.

 

CAUSE

L'incontinenza mista condivide con entrambe le forme di incontinenza (da sforzo e da urgenza) anche le cause o i fattori predisponenti. I fattori predisponenti l'incontinenza da sforzo sono principalmente la gravidanza, il parto, l’obesità e tutte le condizioni che si traducono in una perdita di capacità contrattile del muscolo sfintere uretrale deputato, in condizioni fisiologiche, al mantenimento della continenza. In tali condizioni tutti gli aumenti di pressione addominale possono prevaricare la tenuta dello sfintere e determinare la fuga di urina. I fattori predisponenti l'incontinenza da urgenza sono più complessi e non sempre del tutto chiari. Alla base vi è un alterato controllo del sistema nervoso sulla vescica che percepisce lo stimolo come urgente e sulla funzione del muscolo detrusore che reagisce con delle contrazioni involontarie definite instabili. Talvolta questo alterato controllo è sotteso da alterazioni che coinvolgono la muscolatura del pavimento pelvico. Tale sintomatologia può poi essere ulteriormente accentuata in presenza di condizioni che aumentano la diuresi come l’assunzione di farmaci diuretici, il diabete, …

 

DIAGNOSI

L’anamnesi accurata e la valutazione clinica possono già porre il sospetto che deve essere poi coadiuvato da alcuni accertamenti inizialmente non invasivi quali:

 

  1. esame delle urine
  2. urinocoltura
  3. citologici urinari
  4. ecografia addominale con residuo

 

Un ruolo importante è rappresentato dalla compilazione del diario minzionale che può fornire importanti informazioni non solo sulla frequenza minzionale ma anche sulla capacità funzionale della vescica e sulla diuresi giornaliera. La valutazione della gravità dell’incontinenza può eventualmente essere desunta dal test del pannolino (pad-test delle 24 ore). Dal punto di vista anamnestico è importante evidenziare il disturbo prevalente (fughe sotto sforzo o da urgenza) in quanto può condizionare la successiva strategia terapeutica. La visita urologica è finalizzata, tra l’altro, a valutare la statica pelvica ossia a ricercare eventuali prolassi, ad evidenziare le perdite sotto sforzo (stress test) e a valutare la contrattilità della muscolatura del pavimento pelvico. Una semplice flussometria può essere utile per avere informazioni sulla dinamica di svuotamento e sulla eventuale presenza di un residuo post-minzionale aumentato. L'ecografia perineale può fornire importanti informazioni sulla mobilità dell’asse uretrale e sulla morfologia del collo vescicale in condizioni di riposo e sotto sforzo. Qualora la diagnosi non fosse chiara oppure se precedenti trattamenti avessero fallito, così come se si intende programmare un trattamento di tipo invasivo, l’esame irrinunciabile è rappresentato dall’Urodinamica, unico accertamento in grado di fornire informazioni dettagliate sul funzionamento della vescica e dell’apparato sfinterico. In casi selezionati può rendersi necessaria l’esecuzione di una cistoscopia ossia un esame che consente di esaminare l'interno della vescica e dell'uretra tramite un piccolo strumento endoscopico (cistoscopio).

 

TRATTAMENTI

Trovandoci in presenza di una sintomatologia duplice generalmente si tende a privilegiare il trattamento della componente riferita dalla paziente come maggiormente invalidante. Il trattamento dell'incontinenza mista può richiedere una combinazione di approcci con tempi e modi variabili da caso a caso. Non esiste un unico trattamento che funziona per tutti casi; in casi selezionati può invece esistere un trattamento ad esempio sulla componente da sforzo che può alleviare anche la componente da urgenza. Il trattamento dipenderà da diversi fattori privilegiando ovviamente nella fase iniziale gli approcci conservativi. I fattori che possono condizionare la scelta del trattamento sono rappresentati principalmente dalla gravità, dalla prevalenza del tipo di fughe (da sforzo o da urgenza) e non ultima dalla preferenza della paziente.
Questi trattamenti iniziali comprendono:

 

  1. Modifiche comportamentali: mingere ad orari prestabiliti, ridurre l'introito di liquidi

  2. Trattamento riabilitativo del pavimento pelvico, biofeedback, bladder retraining: la riabilitazione del pavimento pelvico può essere indirizzata sia sulla componente da sforzo sia sul controllo della componente da urgenza.

  3. Trattamento farmacologico: esistono numerosi farmaci deputati ad inibire le contrazioni vescicali involontarie che generalmente sottendono la componente da urgenza (antimuscarinici, beta 3 agonisti). L'unico farmaco che può avere una qualche azione sulla componente da sforzo è la Duloxetina che però non ha dato i risultati sperati in termini di rapporto benefici-effetti collaterali.

 

Tutti questi trattamenti possono essere consigliati in occasione della prima valutazione senza bisogno di aver condotto particolari approfondimenti diagnostici invasivi. Qualora però tali trattamenti iniziali non fossero sufficienti è necessario eseguire un esame Urodinamico che chiarisca quelli che sono i presupposti fisiopatologici alla base dell'incontinenza in vista di un approccio terapeutico più invasivo:

 

  1. Bulking therapy: infiltrazioni di sostanze volumizzanti nella parete uretrale volte a creare un cuscinetto che aumenti le resistenze e si opponga alla fuga urinaria sotto sforzo; qualora si riscontrasse un beanza del collo vescicale a riposo questa condizione potrebbe essere una concausa anche dell'insorgenza della sintomatologia da urgenza e in tal caso l'infiltrazione a questo livello potrebbe trattare sia la componente da sforzo sia quella da urgenza.

  2. Tossina botulinica: l'infiltrazione al livello della parete muscolare della vescica può determinare una riduzione o la scomparsa delle contrazioni vescicali involontarie che generalmente caratterizzano la componente da urgenza; tale trattamento va riservato ai casi selezionali che non rispondono ai comuni trattamenti farmacologici, può esporre al rischio di ritenzione urinaria ed è temporaneo ossia ha una durata media di 6-8 mesi, quindi va ripetuto.

  3. Neuromodulazione sacrale: si tratta di un trattamento per l'incontinenza da urgenza refrattaria ai comuni trattamenti farmacologici che consiste nella stimolazione di specifici nervi destinati alla vescica tramite un apposito pace-maker che viene impiantato a livello gluteo tramite un approccio mini-invasivo. Tale trattamento prevede una prima fase di test per verificare la risposta del singolo paziente alla metodica.

 

La componente da sforzo richiede un approccio chirurgico, generamente mini-invasivo, le cui indicazioni dipendono dalla fisiopatologia che sottende le fughe urinarie:

 

  1. Sling: inserimento di una benderella sotto-uretrale libera da tensione, generalmente in materiale sintetico, che pur non essendo ostruente è in grado di opporsi all'aumentata mobilità uretrale impedendo così il verificarsi della fuga urinaria sotto sforzo. Gli approcci per l'inserimento della benderella possono essere sovrapubici o trans-otturatori.

  2. Bulking uretrale: infiltrazioni di sostanze volumizzanti nella parete uretrale volte a creare un cuscinetto che aumenti le resistenze e si opponga alla fuga urinaria sotto sforzo; trova impiago in particolare nei casi in cui non è presente una particolare mobilità uretrale ma prevale una condizione di deficit dello sfintere.

 

CONCLUSIONI

L'incontinenza urinaria mista è un problema frequente che comporta un peggioramento della qualità della vita. È consigliabile rivolgersi presso strutture specializzate che dispongano di strumenti diagnostici adeguati e possano proporre i trattamenti più indicati caso per caso. Il trattamento delle due componenti (da sforzo e da urgenza) è poco invasivo e può essere effettuato in modo differito agendo inizialmente sulla componente maggiormente invalidante. I risultati clinici sono tanto migliori quanto più precise siano state poste le indicazioni.

, Torino

ott. Alessandro Giammò

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