Incontinenza Urinaria
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L’incontinenza urinaria maschile è una condizione prettamente post chirurgica che si presenta dopo le principali chirurgie per malattia neoplastica prostatica o vescicale (prostatectomia radicale, cistectomia radicale). Nonostante l’avvento delle tecniche chirurgiche mini-invasive (laparoscopia e chirurgia robot assistita) l’incontinenza urinaria maschile presenta una prevalenza variabile dal 27 al 38% nei primi 24 mesi dopo queste chirurgie oncologiche.

INCIDENZA

Storicamente, l'incidenza di incontinenza seguente alla chirurgia radicale (vescicale, prostatica) per neoplasia è stato stimata essere pari circa al 15%. Tuttavia, studi recenti indicano che il vero tasso di incontinenza sia ben più alto, variando tra il 2,3-65,6%. Ci sono diversi fattori che contribuiscono a questa grande differenza. La mancanza di consenso per quanto riguarda la definizione di incontinenza, l’età del paziente, l’esperienza del chirurgo ed infine da non sottostimare la metodologia della raccolta dei dati. Inoltre, poiché i tassi di incontinenza solitamente si riducono nel tempo dall’intervento chirurgico, la durata del follow-up è anche un fattore assolutamente determinante nello stimare l’incidenza dell’incontinenza postoperatoria.

NUOVI SCOPERTE E STUDI RECENTI

Una serie di recenti studi hanno esaminato i punteggi ottenuti ai questionari HRQOL (health related quality of life) valutando le varie terapie standard per il cancro della prostata localizzato. Questi studi hanno concluso che, anche dopo aggiustamento per età del paziente, tempo di follow-up e comorbidità, la radioterapia a fasci esterni (EBRT) e la brachiterapia tendevano ad avere punteggi inferiori relativi allo stato di salute generale ed alla funzione intestinale rispetto ai punteggi ottenuti dai pazienti sottoposti a chirurgia radicale. Tuttavia, i pazienti sottoposti a radioterapia hanno minor probabilità rispetto agli uomini sottoposti a RRP di essere incontinenti e di soffrire di disfunzione sessuale. Anche se l'incontinenza urinaria è forse complicanza post-operatoria più temuta del paziente a causa delle sue gravi implicazioni sociali, la maggior parte dei pazienti interrogati dopo prostatectomia radicale sceglierebbero nuovamente tale trattamento per il carcinoma prostatico.


CLASSIFICAZIONE

Ci sono vari tipi di incontinenza urinaria che affliggono l’uomo dopo chirurgia radicale prostatica o vescicale, e sono:

  1. l’incontinenza urinaria da sforzo
  2. l’incontinenza urinaria da urgenza
  3. l’incontinenza urinaria da “overflow” (sovradistensione vescicale)
  4. l’incontinenza urinaria “completa”

 

VEDIAMOLI NEL DETTAGLIO:

1. L'incontinenza da sforzo si verifica con vari gradi di gravità dopo chirurgia ed è attribuita all’insufficienza sfinterica post-trattamento, insufficienza della funzione di riempimento vescicale pre-esistente o di nuova comparsa o, raramente, ad entrambi i meccanismi fisiopatogenetici.

2. L’incontinenza da urgenza si verifica durante l'attività del detrusore disinibita/iperattiva causata dalla diminuzione della conformità del viscere (riduzione della compliance o distensibilità vescicale), dalla instabilità del detrusore, o da una combinazione di entrambi gli eventi causali.

3. L’incontinenza da overflow dipende da una stenosi anastomotica uretro-vescicale od uretro-neovescicale.

4. Infine l’incontinenza totale è rara ed è sempre il risultato di danni iatrogeni al meccanismo sfinteriale.



CAUSE DELL’INCONTINENZA URINARIA POST-CHIRURGICA

La disfunzione sfinterica sembra essere la causa principale più frequente di incontinenza post-chirurgica, stimata tra il 32,5-92% dei casi. Le disfunzioni vescicali iatrogene sono raramente la sola causa principale (3-40% dei casi), ma possono spesso coesistere con una disfunzione sfinterica (23-52% dei casi). Giustificano queste alte percentuali alcune modificazioni anatomico-chirurgiche responsabili della incontinenza urinaria maschile (lunghezza uretrale, deterioramento dello sfintere uretrale e modificazione dell’angolo tra uretra e collo vescicale). La paura di perdite urinarie durante il rapporto sessuale colpisce il 44,4% dei pazienti ad un follow-up a 3 mesi dall'intervento chirurgico ed il 36,1% dopo 2 anni.

 

SCOPERTE RECENTI

Un recente studio ha dimostrato un significativo miglioramento della qualità di vita sessuale nei pazienti sottoposti ad impianto di uno sfintere artificiale urinario o un dispositivo di sospensione uretrale nei pazienti affetti da incontinenza urinaria. È stato dunque dimostrato che la funzione erettile può essere influenzata positivamente dalla riduzione delle perdite urinarie. In un recente studio sugli interventi per incontinenza urinaria maschile da sforzo con impiego di “slings transotturatorie” (benderelle di sospensione), sono stati volutamente selezionati pazienti con incontinenza urinaria da differenti cause, che presentava anche significative comorbidità per la comparsa di deficit dell’erezione (ad esempio, il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia, …). Solo il 6% di tutti i pazienti ricevono la chirurgia incontinenza dopo prostatectomia radicale (mediana 20 mesi). Questo basso tasso riflette il mancato impiego di procedure potenzialmente benefiche per la salvaguardia dell’immagine corporea e della qualità di vita dopo chirurgia oncologica. Oltre al trattamento oncologico la riabilitazione sessuale e la terapia dell'incontinenza post-chirurgica dovrebbero rappresentare un fine primario.



EZIOLOGIA

La causa di disfunzioni sessuali nei pazienti post prostatectomia è multifattoriale. Vediamo le cause del deterioramento del desiderio sessuale e della comparsa di disfunzioni sessuali:

  1. lo stress causato dalla diagnosi di cancro,
  2. la perdita di virilità dopo l'intervento chirurgico (il 51 % dei pazienti ha riferito disfunzione sessuale dopo 3 mesi prostatectomia radicale)


E LE COMPLICANZE:

  1. la disfunzione orgasmica come anorgasmia,
  2. alterazione di intensità orgasmica,
  3. orgasmo associato al dolore,
  4. (climacturia) l'incontinenza urinaria durante l'attività sessuale



INCONTINENZA URINARIA E SESSUALITÀ MASCHILE: STORIA ED EVOLUZIONE ATTRAVERSO LE EVIDENZE SCIENTIFICHE

Prima dell'introduzione delle tecniche di risparmio dei fasci neurovascolari, l’impotenza dopo la chirurgia prostatica radicale era la regola.
I primi studi di Patrick Walsh (universalmente riconosciuto come il padre della chirurgia di risparmio delle benderelle neurovascolari) che utilizzavano una tecnica di nerve-sparing riportavano tassi di potenza sessuale post-chirurgica molto elevati pari al 69 e 86% se sono stati risparmiati uno o entrambi i fasci neurovascolari, rispettivamente.  Studi più recenti, tuttavia, sono stati meno ottimisti, mostrando che tassi di recupero dell’erezione post chirurgica variavano tra l’11-87%. Tale variazione appare chirurgo dipendente, ma può anche riflettere la disuniformità della raccolta dei dati clinici.  I fattori più importanti che sembrano essere associati ad un più alto tasso di potenza erettile post-operatoria sono:

  1. età
  2. la malattia localizzata
  3. la conservazione di entrambi i fasci neurovascolari
  4. una normale funzione erettile ed attività sessuale preoperatoria.

 

EVIDENZE SCIENTIFICHE: POST-PROSTATECTOMIA RETROPUBICA (POST-RP) E RECUPERO DELLA FUNZIONE ERETTILE

Nonostante i danni iatrogeni nervosi rappresentino la causa principale del deficit erettile post-RP in caso di chirurgia di non nerve-sparing RP, ci sono numerosi dati che suggeriscono che ci possa essere anche una importante componente vascolare. Oltre alle arterie dei fasci neurovascolari, lesioni delle arterie pudende accessorie che sono invariabilmente incontrati durante l’isolamento e la sezione dei rami arteriosi presenti sotto la capsula anteriore della prostata, visibili durante la legatura del complesso venoso dorsale del Santorini sembrano anch’essi responsabili della disfunzione erettile post-prostatectomia. La combinazione post-operatoria di ridotto afflusso arterioso ed eccessivo deflusso venoso penieno porta alla riduzione del trasporto di ossigeno ai corpi cavernosi ed all'aumento del processo irreversibile di fibrosi, che rappresenta la causa principale dell'anomalia emodinamica peniena. I pazienti sottoposti a chirurgia prostatica nerve-sparing spesso hanno esperienza di una immediata compromissione delle erezioni nel periodo postoperatorio. Questo fenomeno è stato collegato allo sviluppo della neuroprassia, che si ritiene sia causato da alcuni danni a carico dei nervi cavernosi che si instaura inevitabilmente durante l'asportazione della prostata, anche nelle mani della maggior parte dei chirurghi esperti e nonostante l’avvento della chirurgia mini-invasiva (laparoscopica o robot assistita). Esiste ancora una controversia in letteratura riguardo ai tassi di recupero della potenza sessuale se siano significativamente differenti tra la chirurgia nerve-sparing unilaterale versus bilaterale. Uno studio basato su un campione di pazienti di grandi dimensioni non è riuscito a dimostrare una differenza significativa nel recupero della funzione erettile nella prostatectomia radicale nerve-sparing bilaterale versus unilaterale. Infine, è importante ricordare che l'età del paziente, i fattori psicogeni, la preesistente funzione erettile preoperatoria, le coesistenti condizioni di comorbidità, e l'intervallo di tempo dall’ intervento chirurgico possono contribuire significativamente alla valutazione del tasso di incidenza della disfunzione erettile post prostatectomia radicale.


DISORGASMIA DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE

Il dolore orgasmico o disorgasmia è stato riportato nel 14% dei pazienti post-RP. Sebbene la fisiopatologia sottostante non sia ben compresa, alcuni autori hanno postulato che la fisiologica chiusura del collo vescicale che si verifica durante l'orgasmo potrebbe essere tradotta in questi soggetti in un doloroso spasmo post-operatorio della anastomosi vescico-ureterale od una distonia del piano della muscolatura pelvica post-prostatectomia radicale. 

CLIMACTURIA DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE

L'orgasmo associato a incontinenza urinaria o climacturia è relativamente una nuova entità di disfunzione sessuale sempre più segnalata in pazienti post-prostatectomia. L'incidenza di climacturia nei pazienti post prostatectomia è compresa in un intervallo tra il 21 ed il 22%. Nonostante questo, la climacturia rimane un'entità mal definita che richiede ulteriori ricerche al fine di comprendere il meccanismo che la sottende. Al fine di comprendere meglio il meccanismo alla base della climacturia, è stata eseguita una valutazione video urodinamica in pazienti con e senza climacturia post prostatectomia radicale. La lunghezza uretrale ed il tempo di recupero della continenza urinaria erano significativamente più compromessi nel gruppo con climacturia. Quindi, è stato concluso che le differenze anatomiche nella lunghezza dell'uretra membranosa e la tecnica della procedura di “risparmio” del collo vescicale potrebbero spiegare il verificarsi di questo sintomo. La maggior parte degli studi sulla climacturia sono studi osservazionali di valutazione sulla prevalenza di tale complicanza con intuito limitato sulle opzioni di trattamento.

CONCLUSIONI DELLE EVIDENZE SULLA SESSUALITÀ DOPO PROSTATECTOMIA RADICALE

Un elevato numero di casi denunciati di pazienti con incontinenza urinaria post-prostatectomia radicale (> 59%) sarà sempre presente e quindi la chirurgia per incontinenza maschile rappresenta ancora una opzione terapeutica legittimata e valida. Un gran numero di studi riportano i successi ed i fallimenti di impianti protesici (sfintere artificiale, slings, agenti di riempimento, …) per l'incontinenza maschile. La maggior parte degli studi sono stati effettuati sulla chirurgia sfinterica artificiale. Uno studio su 15 pazienti valutati dopo intervento per incontinenza urinaria maschile sling e sfintere artificiale ha mostrato un effetto benefico della chirurgia anti-incontinenza sull'attività sessuale post prostatectomia con diverse percentuali fino al 100% nei soggetti sottoposti ad impianto dello sfintere artificiale e superiore al 50% nei maschi sottoposti a procedura di sling. Questo studio è stato il primo a dimostrare che la chirurgia per incontinenza non solo tratta l’incontinenza urinaria, ma ha anche effetti benefici sulla qualità della vita sessuale post-prostatectomia radicale.


QUALITÀ DELLA VITA E SESSUALITÀ MASCHILE

La qualità della vita post intervento chirurgico è importante quanto la sopravvivenza ottenuta nei pazienti affetti da neoplasia prostatica. La relativa scarsità di prove sulla disfunzione sessuale post-prostatectomia ha inizialmente ostacolato i progressi in questo campo, tuttavia, i dati raccolti hanno dimostrato che l'incontinenza urinaria post-prostatectomia radicale e le disfunzioni sessuali sono condizioni tra loro collegate con un significativo impatto sulla qualità della vita. Nel 35% dei casi l’insoddisfazione sessuale, l’aumento della incontinenza urinaria post-chirurgica, con conseguente depressione e riduzione della vita sociale e lavorativa rappresentano la causa di scarsa qualità di vita dopo il trattamento chirurgico oncologico. Il miglioramento della funzione erettile e dell’incontinenza urinaria mediante la chirurgia per incontinenza potrebbe determinare un significativo miglioramento sia della qualità di vita che dell'immagine corporea, permettendo una attiva e precoce reintroduzione del paziente nella vita sociale e lavorativa.

 

LINK ESTERNI

www.siud.it
www.issm.info
www.uroweb.org

 

, Roma

Dott. Luigi Pastore

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