Incontinenza Urinaria
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L’incontinenza urinaria da urgenza è caratterizzata da perdite di urina che avvengono in concomitanza o immediatamente dopo la percezione di uno stimolo ad urinare definito urgente, ossia uno stimolo a comparsa improvvisa con sensazione di non poter trattenere l’urina. Spesso tale manifestazione è associata anche ad un desiderio più frequente di urinare, sia di giorno che di notte, definito pollachiuria. Il problema si presenta con maggior frequenza a partire dalla quinta decade di vita, senza sostanziali differenze tra maschi e femmine, se non perché nel maschio la frequenza dell’incontinenza urinaria è minore. Il disturbo fa parte della cosiddetta sindrome della vescica iperattiva (codificata nell'acronimo internazionale "Overactive Bladder, OAB"). Si stima una prevalenza del fenomeno intorno al 16-20%. Non sono noti ad oggi sicuri e dimostrati fattori di rischio né condizioni di predisposizione o di familiarità.

 

LE CAUSE

La disfunzione che sostiene la sintomatologia è rappresentata, nella maggioranza dei casi, dall’iperattività detrusoriale, ossia dalla presenza di contrazioni involontarie del muscolo vescicale (il detrusore appunto) e che nella maggior parte dei casi non è possibile controllare (quindi con perdita di urina). Queste contrazioni (definite involontarie perché si verificano indipendentemente dalla volontà della persona di urinare) per lo più si manifestano quando la vescica contiene ancora un volume ridotto di urina (quindi con frequente necessità di urinare). Proprio per questa ragione, oltre all'urgenza, la persona che soffre di questo disturbo deve andare ad urinare più spesso. La disfunzione del muscolo vescicale in alcuni casi è riconducibile ad una causa nota come ad esempio una malattia neurologica (sclerosi multipla, malattia di Parkinson, esiti di ictus cerebrale, ecc.); altre volte rappresenta una reazione della vescica all’ostruzione al flusso di urina determinato da un ingrossamento della prostata (iperplasia prostatica benigna), o da un prolasso nella donna ma in molti casi, probabilmente nella maggioranza di essi, non è possibile riconoscere una causa evidente e dimostrabile della disfunzione: si parla allora di iperattività vescicale idiopatica. Questo temine significa "senza causa" o "a causa sconosciuta"; tuttavia, oggi esistono delle ipotesi in merito che prendono in considerazione alterazioni funzionali primarie del muscolo vescicale e/o della sua innervazione locale, o ancora anomalie a carico delle cellule che rivestono l’interno della vescica (cosiddetto urotelio). Quest'ultimo è il tessuto a contatto con le urine ed oggi sappiamo che riveste un ruolo centrale nella regolazione delle informazioni sensitive che originano dalla vescica e dall’uretra, la cui anormalità potrebbe spiegare l’insorgenza della disfunzione del muscolo della vescica e quindi la sintomatologia urinaria conseguente. Poiché le cause di questa disfunzione non sono ancora perfettamente conosciute, molte delle terapie, anche se efficaci, sono prevalentemente basate sul trattamento dei sintomi (terapie sintomatiche) e non aggrediscono le cause del problema. Tuttavia negli ultimi anni sono stati pubblicati studi che hanno permesso di capire meglio la complessità dei fenomeni che possono determinare sintomi di vescica iperattiva; questo ha portato allo sviluppo di nuove terapie allargando così il panorama delle opzioni di trattamento per i pazienti che soffrono di questa condizione.

 

SINTOMI

La sintomatologia riportata dalla persona è centrata sulla progressiva comparsa ed accentuazione dell’urgenza minzionale che come detto è definito dalla presenza di uno stimolo ad urinare a comparsa improvvisa, difficilmente differibile ed associato alla sensazione di non riuscire a trattenere l’urina. L’intervallo tra la comparsa dell’urgenza e la possibile perdita di urina può essere molto variabile ma spesso è limitato a pochi minuti o addirittura secondi. Tale condizione deve essere ben distinta da quella che è la percezione di un forte stimolo minzionale, condizione non patologica, legato al procrastinare volontariamente la minzione: in tale evenienza lo stimolo aumenta di intensità in modo graduale divenendo via via sempre intenso e magari anche doloroso, ma non urgente.  A quanto descritto si associa spesso anche una frequente necessità di urinare, sia nelle ore diurne che di notte, con svuotamento di volumi di urina ridotti, specie se posti in relazione all’intensità dello stimolo minzionale percepito.  L’impatto sulla qualità della vita dell’urgenza minzionale e dell'incontinenza urinaria da urgenza è molto forte, comportando molto spesso una restrizione della normale attività svolta dalla persona o comunque la necessità di adottare stratagemmi di compenso anch’essi ad impatto negativo sull’autostima, sull’autonomia e sulla possibilità di condure una vita sociale, affettiva, lavorativa adeguata (uso di pannolini, abiti scuri, restrizione della attività quotidiane, creazione di una vera e propria mappa dei bagni disponibili nei luoghi frequentati per poter soddisfare una necessità urgente di urinare, ecc.)

 

LA DIAGNOSI

La diagnosi di incontinenza urinaria da urgenza è basati sui sintomi: perdite di urine associate ad uno stimolo urgente di urinare. Anche la diagnosi di vescica iperattiva, sindrome rappresentata da urgenza minzionale, aumento della frequenza minzionale con o senza incontinenza urinaria, si basa sui sintomi riferiti dal paziente. Questo significa, come riferiscono le principali linee guida internazionali, che la valutazione diagnostica prevede l’esecuzione di semplici accertamenti per lo più voti ad escludere alcune condizioni patologiche che potrebbero determinare i sintomi descritti, ossia l’infezione delle vie urinarie, lo svuotamento vescicale incompleto, la calcolosi vescicale, senza quindi ricorrere ad esami invasivi o spiacevoli per la persona. Infatti, a tale scopo gli esami prescritti sono l’esame urine, l’urinocoltura (che servono ad escludere una infezione delle urine che, nel caso presente, va trattata e potrebbe risolvere molti sintomi) ed il controllo con l'ecografia del ristagno di urina nella vescica dopo la minzione. Questo ultimo accertamento serve ad escludere che i sintomi di urgenza ed incontinenza non siano in realtà la conseguenza di una sovradistensione vescicale. Come abbiamo detto, infatti, pazienti con gravi ostruzioni delle vie urinarie (nel maschio per problemi alla prostata, nella donna per prolassi severi, o in entrambi i sessi per patologie neurologiche) possono avere un ristagno di urina dopo la minzione così alto da causare uno stimolo minzionale molto frequente ed urgente. Uno strumento molto utile e molto utilizzato nella diagnosi di incontinenza urinaria da urgenza è anche il diario minzionale, strumento cartaceo, direttamente compilato dalla persona, in cui vengono riportati, per 2-3 giorni al massimo, gli orari cui avviene la minzione (anche nelle ore notturne), i volumi vuotati alle singole minzioni, la frequenza, entità e caratteristiche delle fughe di urina durante la giornata e la notte. Ulteriori accertamenti, quali l’esame citologico urinario (uno speciale esame di laboratorio fatto sulle urine), la flussometria (un esame che si esegue urinando all'interno di un contenitore) ed infine l’urodinamica (esame modestamente invasivo che si esegue introducendo un piccolo catetere in vescica) sono riservati ad una fase successiva, a discrezione dello specialista, che li riterrà necessari o in base alla severità dei sintomi riferiti dal paziente o in caso di insuccesso delle terapie di I livello.

 

TERAPIA

La terapia dell’incontinenza urinaria da urgenza prevede un approccio iniziale di tipo conservativo comprendente: terapia comportamentale e riabilitativa. La terapia comportamentale è mirata a verificare, ed eventualmente correggere, alcune abitudini con effetto potenzialmente peggiorativo sui sintomi. Le persone vengono invitate a gestire in modo corretto il riempimento e lo svuotamento vescicale: bere piccole quantità di liquidi ad intervalli regolari, ed urinare ad intervalli costanti e programmati anche se lo stimolo ad urinare non è forte. Questa strategia serve ad evitare un eccessivo riempimento vescicale e fare in modo che lo stimolo minzionale divenga gestibile e che la minzione si svolga quando la persona decide e non con carattere di urgenza quando la vescica induce uno stimolo improvviso. Altre importanti strategie di comportamento possono riguardare la riduzione di assunzione di the e caffé, che contengono sostanze eccitanti per la vescica, oppure assumere farmaci che possono aumentare la diuresi (come i diuretici nei pazienti ipertesi) in momenti della giornata in cui sia maggiormente gestibile la comparsa di uno stimolo intenso di urinare. La terapia riabilitativa prevede l'insegnamento di alcuni esercizi (una vera e propria ginnastica sotto il controllo di medici o fisioterapisti specializzati) mirati ad un rinforzo della muscolatura che determina una riduzione dell'urgenza minzionale. In molte forme di incontinenza urinaria da urgenza lieve, l'adozione di corretti comportamenti nei confronti dell'assunzione dei liquidi e dello svuotamento vescicale associata ad una fisioterapia del pavimento pelvico adeguata, i sintomi migliorano molto o scompaiono senza ricorrere ad ulteriori terapie. È importante comprendere che questi presidi vanno poi mantenuti nel tempo e debbono divenire parte integrante dello stile di vita della persona. Laddove queste opzioni di cura non risultino efficaci, è possibile ricorrere ai farmaci.

 

La farmacoterapia rappresenta di fatto il cardine del trattamento. Questa prevede la somministrazione di farmaci ad azione inibitoria sulla vescica (che cioè riducono le contrazioni vescicali) con l’intento di attenuare l’urgenza, ridurre le perdite di urina e la frequenza delle minzioni. I prodotti oggi in commercio garantiscono discreti risultati comportando talora l’insorgenza di effetti collaterali che possono richiederne anche l’interruzione, pur in presenza di una buona risposta terapeutica. I farmaci oggi disponibili appartengono a due grosse categorie:

 

  1. antimuscarinici, cioè sostanze che riducono il rilascio dell'acetilcolina, il neurotrasmiettitore che eccita la vescica;
  2. beta 3 agonisti adrenergici, che aiutano a rilasciare la muscolatura vescicale facilitando il rilascio di noradrenalina nel detrusore.

 

Esistono anche altri farmaci che possono essere impiegati ma sono di seconda scelta. Tra le altre opzioni di trattamento anche semplici tecniche di neuromodulazione. Prima fra tutte la stimolazione elettrica del nervo tibiale posteriore (SANS) che può garantire, specie se il trattamento viene prolungato e mantenuto nel tempo, qualche beneficio. Questa consiste nell'introduzione di un piccolo ago nella gamba che invia un segnale elettrico ai centri riflessi della minzione nel midollo spinale sfruttando le vie nervose dei nervi periferici degli arti inferiori. Lo scopo è quello di in qualche modo modulare il centro riflesso minzionale ad un ritmo che consenta una minore frequenza minzionale ed una minore urgenza, con favorevoli ripercussioni anche sulla incontinenza urinaria.

Allorquando questi trattamenti non abbiano consentito di ottenere un risultato adeguato, oppure quando non questi non siano proponibili perché controindicati o perché gli effetti indesiderati ne hanno causato l'abbandono, occorre pensare a soluzioni a maggior invasività la cui scelta sarà guidata da indagini diagnostiche specifiche Diagnosi clinica e strumentale. Le possibili opzioni alternative sono rappresentate dalla terapia di infiltrazione intra-vescicale di tossina botulinica e dalla neuromodulazione sacrale Neuromodulazione. In casi estremi e laddove nulla abbia funzionato in precedenza è possibile ricorrere alla chirurgia cosiddetta maggiore con tecniche di ampliamento o di sostituzione della vescica od anche di derivazione urinaria.

Oggi, fortunatamente, grazie ai notevoli progressi avvenuti nel campo della farmacoterapia sia orale che endovescicale e grazie anche alle buone evidenze dell'efficacia delle tecniche di neuromodulazione, è sempre più raro il ricorso alla chirurgia. E' importante, tuttavia, comprendere che l'incontinenza urinaria da urgenza, come tutti gli altri disturbi del basso apparato urinario e le altre forme di incontinenza, deve essere affrontata precocemente, al fine di poterla trattare con successo mediante presidi non invasivi.

 

 

Link utili:

Società Italiana di Urodinamica  http://www.siud.it/
Ministero della Salute http://www.ministerosalute.it
Società Europea di Urologia https://uroweb.org/
International Continence Society http://www.ics.org

 

, Torino

Dott. Alberto Manassero

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