Incontinenza Urinaria
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L’incontinenza urinaria (IU), patologia comune soprattutto nel sesso femminile, crea un impatto fortemente negativo su molti aspetti della vita:

  1. fisici
  2. psicologici
  3. sociali
  4. sessuali

Contrariamente a quanto generalmente si ritiene, questa patologia non riguarda soltanto la popolazione anziana, ma anche donne giovani. L'incontinenza urinaria da sforzo (IUS) è la perdita involontaria di urina attraverso l'uretra a seguito di un aumento della pressione addominale. Il sottolineare che la perdita avviene attraverso l’uretra è molto importante perché consente la distinzione con le fistole urinose, come per esempio le fistole vescico-vaginali. Un altro tipo di incontinenza urinaria è quella da urgenza (IUU) che consiste nella perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza e/o perdite frequenti tra le varie minzioni. Le due forme di incontinenza possono essere anche presenti entrambe e in questo caso si tratta di incontinenza urinaria mista (IUM). L’incontinenza urinaria da sforzo è la forma più comune di incontinenza.

 

EZIOLOGIA DELLA IUS

Possiamo effettuare una distinzione tra le cause d’insorgenza urinaria da sforzo nell’uomo e nella donna.
Vediamo le situazioni più comuni:

Nella donna:

  1. Di solito colpisce le donne dopo il parto (il 50% delle donne presenta un danno dei muscoli e dei legamenti pelvici già al primo parto)
  2. Può essere legata agli effetti determinati dalla menopausa.
  3. Può essere associata al prolasso genitale, patologia a carico del pavimento pelvico che può coinvolgere uno o più organi pelvici (vescica, utero, retto) che fuoriescono dalla rima vaginale.

 

Nell’uomo:
La IUS è generalmente legata alla chirurgia prostatica, soprattutto la chirurgia radicale eseguita per patologia neoplastica.

 

FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio principali dell’IU sono:

  1. gravidanza,
  2. parto,
  3. menopausa,
  4. diabete,
  5. obesità,
  6. stipsi,
  7. BPCO.

 

Altri fattori di rischio sono:

neuropatie, che possono essere di due tipi:

  1. congenite come il meningocele
  2. acquisite (lesioni traumatiche del midollo spinale).

 

Fattori di rischio iatrogeni

  1. Interventi pelvici vaginali o addominali,
  2. radioterapia pelvica,
  3. terapie farmacologiche antiadrenergiche.

 

CAUSE

La IUS è caratterizzata da perdite quando si starnutisce, si ride, si tossisce, durante l’esercizio fisico o l’attività sessuale. La fisiologia della continenza urinaria comprende il contributo dei meccanismi di controllo centrale e periferico.

 

LIVELLO CENTRALE

  1. la corteccia cerebrale,
  2. il centro pontino della minzione
  3. i nervi ipogastrici
  4. i nervi pelvici e pudendi

 

LIVELLO PERIFERICO

  1. le strutture anatomiche pelviche (tra cui il diaframma urogenitale)
  2. le strutture delle vie urinarie inferiori (tessuti della vescica e dell'uretra).

In altre parole, i muscoli del pavimento pelvico, che rappresentano il piano sul quale poggiano i visceri pelvici, non riescono a mantenere un tono sufficiente per consentire la “tenuta” in presenza di una situazione che determini aumento della pressione addominale. Se il tono dei muscoli del pavimento pelvico viene meno, l'uretra si apre e può verificarsi la perdita urinaria.

 

INCIDENZA E CONSEGUENZE

La dimensione del fenomeno è di difficile valutazione, per tre motivi principali:

  1. i limiti della sua definizione,
  2. la diversa percezione soggettiva di questa condizione
  3. la reticenza a rendere manifesto il disturbo.

L’incontinenza urinaria da sforzo è una condizione comune che affligge dal 12% al 46% delle donne adulte con un incremento della prevalenza legato all'età.La prevalenza dell’incontinenza femminile si rappresenta in questi termini:

  1. dopo i 40 anni intorno al 12%,
  2. dopo i 50, passata la soglia della menopausa, oltre il 40%
  3. A 60 anni assistiamo a questo scenario:
    1. circa il 55% delle donne presenta un’incontinenza saltuaria,
    2. circa il 25% un’incontinenza significativa (due episodi almeno nell’ultimo mese)
    3. circa il 15% un’incontinenza quotidiana (almeno un episodio al giorno).

In Italia sono 3 milioni le donne al di sopra dei 40 anni che soffrono di IU ma circa il 70%, nonostante le pesanti ripercussioni sulla qualità di vita, per imbarazzo e pudore non si rivolge al medico.

La IUS è spesso vissuta con ansia, depressione ed isolamento legati al timore di non riuscire a controllare la perdita urinaria. Per questo, la IUS incide pesantemente sui rapporti sociali, l'intesa di coppia e quindi sulla qualità della vita:

  1. Il 46,5% delle donne che soffrono di IU lamentano anche disfunzioni sessuali,
  2. il 34% delle donne che si sono rivolte ad un medico per disturbi sessuali, soffre anche di IU.

Solo una minoranza di donne, vincendo imbarazzo e vergogna, si rivolge allo specialista (circa il 30%).

 

DIAGNOSI

La diagnosi di IUS è essenzialmente clinica.

Una anamnesi accurata consente un inquadramento clinico molto preciso:

  1. L’esame delle urine e l’urinocoltura per verificare l’assenza di infezioni urinarie e la valutazione del residuo post-minzionale fanno parte della valutazione iniziale di una paziente incontinente.
  2. L’osservazione delle perdite urinarie che si verificano chiedendo alla paziente di tossire (stress test) e la visione diretta della fuga di urina dal meato uretrale esterno in conseguenza del un colpo di tosse è il più semplice criterio diagnostico.
  3. Durante l’esame obiettivo uroginecologico si valutano i cambiamenti atrofici della vagina e la presenza di eventuali prolassi degli organi pelvici.

Ulteriori strumenti di approfondimento:

L’inquadramento diagnostico può essere approfondito dai seguenti strumenti:

  1. il diario minzionale (diario vescicale)
  2. i questionari validati per indagare la tipologia e
    l’entità del disturbo e
  3. il test del pannolino che prevede il pesare un pannolino dopo un certo periodo di tempo avendo svolto alcuni esercizi e movimenti (pad test).

Indagini strumentali raccomandate in casi specifici
Nei seguenti casi selezionati di IUS complicata:

  1. IUS recidiva dopo trattamento
  2. IUS che richiede trattamenti chirurgici
  3. IUS associata alle seguenti:
    1. dolore,
    2. ematuria,
    3. sintomi della fase di svuotamento,
    4. pregressa radioterapia,
    5. chirurgia pelvica,
    6. sospetto di fistola

sono raccomandate delle specifiche indagini strumentali:

  1. ecografia addominale e pelvica
  2. valutazione urodinamica.
  3. video-urodinamica (particolarmente indicata quando la diagnosi rimane incerta dopo indagini meno invasive o quando sono sospettate, in base all’anamnesi e/o ai sintomi, patologie complesse).

TERAPIA

La Incontinenza urinaria da sforzo rimane una condizione nascosta a causa di una scarsa e/o inadeguata informazione che giunge alle pazienti.

 

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Il trattamento conservativo essenzialmente è basato su alcune norme di buon senso e semplici tecniche:

  1. regolazione nell’assunzione dei liquidi
  2. riduzione di alcool, caffeina e tabacco
  3. rieducazione vescicale (ritmo minzionale progressivo: l’ iniziale intervallo interminzionale dovrebbe via via aumentare di 15–30 minuti a cadenza settimanale fino a raggiungere una distanza di 2–3 ore tra una minzione e l’altra).

Alternative terapeutiche al trattamento della IU:

  1. Riabilitazione del pavimento pelvico (cioè il rinforzo mediante una particolare ginnastica di quei muscoli che normalmente provvedono al mantenimento della continenza)
  2. Terapia farmacologica
  3. Intervento chirurgico.

 

TECNICHE RIABILITATIVE

Le tecniche riabilitative sono finalizzate a trattare il disturbo di funzione in caso di Incontinenza urinaria da sforzo lieve o moderata, nelle pazienti giovani e nel post-partum. Le tecniche classiche sono rappresentate da:

  1. Esercizi di Kegel
  2. Elettrostimolazione pelvica perineale
  3. Biofeedback muscolare (metodica più efficace)
  4. Kinesiterapia (per almeno tre mesi 40 esercizi al giorno, richiede massima compliance della paziente).

 

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Il trattamento farmacologico della IUS può prevedere:

  1. l’utilizzo di estrogeni, ma il ruolo degli estrogeni nel trattamento della IUS è controverso.
    Possano avere un ruolo quando utilizzati in associazione con altre terapie come la ginnastica del pavimento pelvico nelle forme lievi-moderate di IUS.

  2. Duloxetina, Un altro farmaco utilizzato che aumenta l’attività contrattile dello sfintere striato.
    Non abbiamo, però abbastanza dati che supportino l’impiego di qualsiasi presidio farmacologico nelle donne con IUS.

  3. Terapia antibiotica. Se si individua una un’infezione urinaria, la paziente dovrebbe essere trattata con mirata sulla base dell’antibiogramma se disponibile e quindi rivalutata dopo un adeguato periodo.
    Nelle donne con IU mista, dovrebbe essere trattato prima il sintomo predominante.

Possiamo concludere che il trattamento farmacologico può essere prescritto in associazione con interventi sullo stile di vita o con gli esercizi del pavimento pelvico, soprattutto nelle forme lievi-moderate.

 

TECNICHE CHIRURGICHE

Tecniche di chirurgia mininvasiva possono risolvere con successo l’incontinenza urinaria da sforzo, come dimostrano i risultati ottenuti. Tali tecniche devono essere prese in considerazione dopo un programma di riabilitazione del pavimento pelvico, soprattutto efficace nelle forme lievi ed iniziali. Queste procedure chirurgiche tengono conto dell’esigenza sempre maggiore di esecuzione in regime di “day surgery”.

 

GOLD STANDARD

Le benderelle di materiale protesico, posizionate con per via vaginale, rappresentano il gold-standard per il trattamento della IUS e vengono posizionate al di sotto dell’uretra media, per ricreare il supporto uretrale sufficiente a prevenire l’incontinenza durante gli aumenti di pressione addominale.

 

SCOPO E DURATA

Lo scopo di questa tecnica è infatti quello di rinforzare i legamenti pubouretrali e la parete vaginale sottouretrale, permettendo così una chiusura dinamica dell’uretra durante lo sforzo.
La durata media dell’intervento è di 30 minuti comprendendo il tempo di anestesia.

 

IUS NELL’UOMO

Nel sesso maschile, la IUS è essenzialmente legata alla prostatectomia radicale eseguita per cancro prostatico. È una condizione certamente più rara da riscontrare rispetto al sesso femminile. Essendo secondaria alla chirurgia, il danno in questo caso è da ascrivere ad una lesione dello sfintere urinario che è situato nell’ambito dei muscoli del pavimento pelvico.

 

DECORSO

La IUS dopo prostatectomia presenta, nella maggior parte dei casi, 2 possibili scenari:

  1. miglioramento dopo i primi 6-18 mesi dall’intervento come risultato dovuto a:
    1. una naturale “guarigione”
    2. gli esercizi del pavimento pelvico che rappresentano il trattamento iniziale e che devono essere sempre raccomandati prima di intraprendere qualsiasi altra opzione terapeutica più invasiva.
  2. situazione invariata, nel 5% dei pazienti, che necessitano di una procedura chirurgica per la risoluzione delle perdite urinarie.

 

Inquadramento diagnostico

Anche nel caso dell’uomo la diagnosi si effettua con:

  1. l’anamnesi
  2. l’osservazione delle perdite urinarie durante l’esame obiettivo.

Molto importante è la determinazione del residuo post-minzionale per capire se siamo in presenza anche di un difetto di svuotamento vescicale dovuto, nei casi dopo chirurgia prostatica, ad occlusione (sclerosi o stenosi) del collo vescicale. Prima di qualsiasi procedura chirurgica sono altamente raccomandati:

  1. esame urodinamico
  2. valutazione ecografica

 

Considerazioni finali

L’incontinenza urinaria non deve essere vissuta come una vergogna inconfessabile, ma un qualcosa da affrontare e superare. La donna non deve quindi più sentirsi condannata all'incontinenza urinaria, ma può scegliere tra varie opzioni terapeutiche e risolvere un disturbo che riguarda la sua integrità fisica e soprattutto la sua femminilità. L’incontinenza urinaria oggi giorno, non può e non deve rappresentare qualcosa di cui vergognarsi. La ritrosia delle donne a confessare tale disagio, per troppo tempo ha portato a ritardo o addirittura al mancato trattamento di tale disturbo. Proprio per questo il primo passo, consiste nel vincere la paura di essere irrisi ed incompresi rinunciando a parlare di tale problematica. La comunicazione sia con il partner che col medico (uro-ginecologo), è fondamentale. Va eliminata, l’errata convinzione che non vi sia alcun modo di prevenirla e curarla, in quanto molte sono le strategie terapeutiche a disposizione. Oggi giorno l’incontinenza urinaria non deve essere più un tabù. La conoscenza e la comunicazione, sono dunque, gli elementi chiave per poter risolvere tale disturbo e i pregiudizi ad esso legati.

 

Cura Incontinenza

 

, Firenze

Dott. Vincenzo Li Marzi

, Firenze

Dott.ssa Martina Milanesi

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