Incontinenza Urinaria
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L’incontinenza urinaria è una delle grandi sindromi geriatriche come la demenza, il delirium, l’immobilità, la malnutrizione o le cadute. Quando presente ha un impatto fortemente negativo sulla salute delle persone e la loro qualità di vita. Una sindrome non è una malattia distinta ma una condizione patologica causata da fattori di rischio molteplici ed interagenti, modificabili attraverso trattamenti multimodali di tipo farmacologico, riabilitativo e assistenziale. Tutte le sindromi geriatriche richiedono un approccio diagnostico terapeutico integrato che ingaggia figure professionali differenti:

 

  1. il medico, per definire i danni organici ed il loro impatto funzionale
  2. il terapista, per gli aspetti di recupero intrinseco e di compenso individuale
  3. l’infermiere, per la parte adattativa, educativa e di supporto al paziente e alla famiglia.

 

La continenza (vale a dire la capacità di controllare la fuoriuscita delle urine nel luogo e nel momento opportuno attraverso la minzione) presuppone l’integrità delle strutture del basso tratto urinario e del pavimento pelvico, funzionalmente bilanciate dal sistema nervoso sia centrale (cervello e midollo spinale) che periferico (vale a dire i nervi che sono diretti alla vescica ed agli sfinteri, ossia le strutture muscolari preposte alla continenza). Come tutti gli organi del corpo, anche la vescica, l'uretra, gli sfinteri ed i centri nervosi che li controllano vanno incontro all’invecchiamento, il che rende questo sistema progressivamente più fragile e vulnerabile agli eventi e situazioni stressanti, comprese le malattie e la disabilità. Ecco quindi che nel soggetto anziano l'incontinenza urinaria può manifestarsi frequentemente peggiorando la qualità di vita e creando anche problemi di gestione degli aspetti relazionali e della vita familiare.

 

Incontinenza transitoria e persistente

L’incontinenza può presentarsi acutamente e se non riconosciuta e trattata in maniera adeguata può evolvere in una condizione cronica, anche progressiva. Le forme acute necessitano di un work-up diagnostico attento perché l’esordio o il peggioramento di una incontinenza preesistente può essere il segnale di una patologia severa, spesso non urologica (per esempio un evento acuto importante a carico del sistema nervoso). Per inquadrare l’incontinenza acuta sono fondamentali una buona anamnesi, un esame obiettivo attento, la misura del residuo post-minzionale e l’analisi delle urine con urinocoltura. Dalla combinazione di questi semplici elementi clinici è possibile, nella maggior parte dei casi, comprendere l’entità e la patogenesi del problema e pianificare i trattamenti necessari, molto spesso non invasivi, senza ricorrere al supporto di uno specialista o ad indagini più approfondite e costose. Nell’anziano fragile le cause più frequenti di incontinenza acuta sono il delirium, le infezioni, la polifarmacoterapia, l’immobilità e la stipsi con fecaloma. L’algoritmo decisionale che definisce i passaggi della valutazione di primo livello dell’incontinenza, reperibile sul sito www.ics.org, è valido anche per le forme persistenti, classificate sulla base dei fenomeni e sulla presenza di sintomi di accompagnamento: urgenza minzionale (cioè uno stimolo improvviso ed intenso, non procrastinabile, ad urinare), pollachiuria (cioè un aumento della frequenza minzionale), stranguria (comparsa di dolore alla minzione). Si riconoscono tre forme principali di incontinenza persistente:

 

  1. da sforzo, caratterizzata da fughe di urina in moderata quantità, in assenza di particolari sintomi. Tipica delle donne, si verifica durante sforzi fisici anche leggeri, come muovere pesi, fare le scale, o con la tosse o lo starnuto. Negli uomini si osserva dopo interventi di prostatectomia. Generalmente questa forma di incontinenza non esordisce con entità non severa, ma se non trattata può peggiorare e divenire più difficile da gestire. Nei casi di incontinenza da sforzo dopo interventi è bene iniziare nell'immediato postoperatorio approcci riabilitativi o farmacologici che recuperino al più presto la funzione;
  2. da urgenza, caratterizzata da perdite, anche considerevoli, precedute da un bisogno impellente di urinare. La causa più frequente di questa forma à la cosiddetta vescica iperattiva ma non va trascurata la possibilità di una malattia neurologica non nota. In questo ultimo caso, infatti, è possibile una manifestazione improvvisa dell'incontinenza oppure il rapido peggioramento di una incontinenza preesistente modesta.
  3. mista, quando le due forme precedenti si associano. Questa forma di incontinenza riconosce meccanismi fisiopatologici complessi e richiede fin dal primo approccio una valutazione specialistica.

 

L’incontinenza do sforzo e da urgenza sono forme generalmente con basso o assente residuo post-minzionale, salvo in casi di patologie neurologiche che creano un alterato rilasciamento dello sfintere uretrale chiamato dissinergia. Un residuo post-minzionale elevato è invece caratteristico dei disturbi di svuotamento, che si verificano per ridotta capacità contrattile della vescica o quando esiste un’ostruzione alla minzione, come nell’ipertrofia prostatica o nel prolasso severi. In queste situazioni, potenzialmente pericolose perché l’aumento della pressione vescicale può causare idronefrosi e danneggiare il rene, l’incontinenza si verifica per rigurgito, quando il volume ritenuto supera la capacità di distensione della vescica.   

 

L’epidemiologia

È ben noto dagli studi epidemiologici presenti in letteratura che il rischio di sviluppare una forma di incontinenza urinaria aumenta con l'aumentare dell’età e fino agli 80 anni la prevalenza nel sesso femminile è più che doppia rispetto ai maschi. Successivamente il divario tende ad annullarsi, come si vede nella figura sottostante che presenta età, prevalenza di incontinenza urinaria e fattori di rischio correlati.

 

incontinenza urinaria anziano

(Cliccare sull'immagine per ingrandirla)

 

I dati presentati nella figura permettono di osservare che:

 

  1. nelle età giovanili e mature dominano i fattori uro-ginecologici come causa di incontinenza. Rispetto agli uomini, le donne sono a maggior rischio di incontinenza per conformazione anatomica pelvi-perineale ma soprattutto per la menopausa e la storia ostetrica e ginecologica;

  2. negli anziani la multi-morbilità si sovrappone progressivamente ai fattori specifici uro-ginecologici e ne amplifica il rischio. Nell’uomo emergono le malattie della prostata ma sono soprattutto le altre patologie croniche (es. diabete, ipertensione, bronchite, cardiopatie) che a partire dai 70 anni hanno un impatto negativo sulla continenza. Inoltre, tutte le malattie neurologiche possono causare incontinenza per danno diretto delle strutture nervose che controllano la minzione e la disabilità che spesso comportano;

  3. l’esordio della disabilità fisica o mentale modifica radicalmente la prospettiva di valutazione ed il paradigma di cura della incontinenza. Le persone disabili hanno bisogno di supporto e aiuto fisico per svolgere le attività quotidiane e la possibilità di rimanere dignitosamente asciutti dipende soprattutto dalla qualità dell’ambiente di cura.

 

Incontinenza e catetere come marcatori prognostici

Come sappiamo molti pazienti che vengono ricoverati in reparti di riabilitazione neuromotoria dopo accidenti cerebrovascolari (ictus, emorragie cerebrali, traumi) possono sviluppare incontinenza urinaria. La maggior parte di queste persone è anziana e spesso l'incontinenza urinaria viene gestita o con il posizionamento di un presidio come il pannolone o con l'inserimento di un catetere vescicale. Nel percorso riabilitativo, oltre ai programmi di recupero delle funzioni motorie, o della parola, è importante che specialisti esperti programmino anche una riabilitazione della funzione vescico-sfinterica. Una corretta diagnosi della tipologia di incontinenza consente sicuramente il suo miglioramento e, soprattutto, permette di prevenire importanti complicanze se questa viene gestita in modo errato. Ad esempio, in un paziente con incontinenza urinaria da urgenza secondaria ad una neuropatia acuta, il catetere vescicale a permanenza non sempre è la scelta corretta e può, oltre che peggiorare il recupero della funzione vescicale, causare importanti conseguenze negative come infezioni urinarie croniche, calcolosi vescicale, insufficienza renale. Un precoce e corretto piano di recupero consente una prognosi migliore globale del paziente.

La prognosi è infatti un aspetto fondamentale della pratica riabilitativa perché serve per pianificare i percorsi clinici e comunicare col paziente ed i familiari. La presenza di catetere vescicale o di incontinenza urinaria dopo una malattia severa di qualsiasi natura è un fattore che, indipendentemente dal tipo di patologia, rallenta il recupero. All’ammissione in riabilitazione, il 35-60% dei pazienti è portatore di catetere vescicale o è incontinente. Questi pazienti necessitano di cure più intense e costose, hanno un decorso più complicato e protratto, recuperano di meno, hanno un rischio di istituzionalizzazione maggiore rispetto agli altri pazienti. Circa un paziente su due recupera la continenza, ma il recupero spesso è quello di una continenza dipendente, anche con la necessità dell’uso di presidi assorbenti per rendere la condizione socialmente accettabile.

È importante comprendere quanto l'incontinenza urinaria o la presenza di un catetere vescicale possa impattare negativamente sul profilo psicologico di una persona; nell'anziano, fragile sia sul piano fisico che, soprattutto, psicologico, l'incapacità di trattenere le urine o di dipendere da un catetere vescicale può concretamente rappresentare un fattore limitante per la sua vita di relazione e contribuire a peggiorare o a determinare fenomeni depressivi. Sebbene quindi alcune funzioni siano considerate ovviamente più nobili in un percorso riabilitativo (riprendere a camminare, riprendere a parlare), non debbono mai essere trascurati il recupero o quantomeno una corretta gestione delle funzioni vescicale ed intestinale, finalizzati a rendere il più possibile accettabile la qualità di vita dell'individuo.

Oggi sono molte le soluzioni che la medicina mette a disposizione per il recupero della continenza urinaria; pertanto anche nelle situazioni più gravi, il ricorso a personale esperto consentirà quantomeno il miglioramento della patologia senza che la persona si senta abbandonata con il suo pannolone o il suo catetere da sostituire periodicamente. Non si deve quindi cadere nell'errore grave di considerare l'incontinenza urinaria una condizione pressoché scontata nella persona anziana, quale ovvia conseguenza dell'età e pertanto lasciata a sé stessa. Soprattutto, questa non va sottovalutata fin dagli esordi, perché un intervento precoce, alle prime seppure modeste manifestazioni, consente a volte con misure terapeutiche non invasive e semplici, di contenere la severità. D'altro canto, l'improvvisa comparsa di una incontinenza urinaria in un paziente che, sebbene anziano, ha uno stato di salute generale discreto, deve essere valutata attentamente perché potrebbe essere la spia di un problema più importante con manifestazioni generali più gravi successive.

 

Conclusioni

La valutazione multidimensionale è il metodo più completo per diagnosticare l’incontinenza urinaria nelle persone anziane. Per ottenere un profilo clinico ed una strategia di trattamento vanno infatti considerate le problematiche urologiche, ginecologiche, la comorbilità, lo stato funzionale e mentale delle persone e le risorse dell’ambiente. L’incontinenza è di per sé un indicatore sensibile di fragilità nell’anziano e un marcatore di complessità di cura. Tra le varie tipologie di pazienti, quelli che sono anche incontinenti richiedono maggiori attenzioni e risorse ed hanno una prognosi meno favorevole. L’incontinenza non è un normale portato dell’invecchiamento. Anche nelle età più avanzate vanno fatti tutti i tentativi ragionevoli per giungere ad una diagnosi precisa dei disturbi e consentire l’accesso alle cure più appropriate. Il supporto della famiglia e dei sanitari, medici, infermieri, terapisti della riabilitazione, è essenziale per gestire in modo migliore questa condizione e soprattutto per non far sentire il paziente solo con la propria malattia. 

 

, Verona

Dott. Bruno Bernardini

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