Incontinenza Urinaria
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L’enuresi (EN) è sinonimo di incontinenza urinaria notturna intermittente. Può essere distinta in:

  1. primaria quando il bambino non è mai stato asciutto di notte per un periodo prolungato, generalmente indicato in 6 mesi;

  2. secondaria nei bambini o adulti che cominciano a bagnarsi nuovamente di notte dopo essere stati asciutti per un periodo più o meno lungo.

 

Incidenza e decorso

L’Enuresi è una condizione frequente nei bambini, con una prevalenza del 5-10% a 7 anni di vita. Essa presenta una percentuale di risoluzione spontanea del 15%/anno ed è pertanto considerata una condizione benigna. Anche se l’Enuresi è comunemente ritenuta una condizione dei bambini, in Letteratura è riportato che 7 su 100 dei bambini che bagnano il letto all’età di 7 anni potranno presentare questa condizione da adulti.

 

Enuresi e pediatria

L’Enuresi è uno dei problemi più frequenti in età pediatrica. Per questo è importante che il pediatra, il medico di medicina generale e specialista, ma anche i genitori, sappiano riconoscerla per poterla trattare precocemente ed in maniera adeguata. Considerando il tipo di sintomo, l’Enuresi è una condizione particolarmente stressante sia per il paziente che per la famiglia; essa determina un importante peso psicologico sui bambini e spesso una conseguente riduzione dell’autostima. E’ raccomandato il trattamento a partire dall’età di 6-7 anni, mentre è ritenuto non necessario nei bambini più piccoli in quanto è probabile una guarigione spontanea. Sul piano clinico, quindi, ogni incontinenza urinaria che si verifica durante il sonno dopo i 5 anni di età, deve essere descritta come EN.

 

Come si classifica?

Nella fase di valutazione iniziale della Enuresi è molto importante effettuare una distinzione:

  1. Enuresi monosintomatica, se è il solo sintomo presentato dal bambino
  2. EN non-monosintomatica, se si associa ad altri disturbi urinari

In questo secondo caso, infatti, molto spesso la diagnosi è diversa dalla vera e propria condizione di Enuresi e la perdita di urina notturna si associa a molti altri sintomi e potrebbe corrispondere ad una patologia differente.

 

Quali sono le cause ?

Esistono alcuni dati provenienti dalla genetica; tuttavia l’Enuresi non può essere definita come una vera e propria condizione ereditaria. Sul piano della fisiopatologia, invece, quindi dei meccanismi che possono contribuire alla sua insorgenza, tre fattori giocano un importante ruolo:
•     aumentata produzione di urine notturna;
•     ridotta capacità vescicale notturna o aumentata attività della muscolatura vescicale (iperattività) ;
•     disordini del risveglio.

In altre parole, possiamo schematizzare la patologia attraverso questi passaggi:

  1. alterato bilancio tra la produzione di urina e la capacità vescicale notturne
  2. la vescica può diventare facilmente piena durante la notte;

di conseguenza:

  1. il bambino si sveglierà per svuotare la vescica;
  2. il bambino urinerà durante il sonno, se vi è una difficoltà di risveglio.

 

Come si riconosce (diagnosi) ?

I passi fondamentali sono:

  1. porre la diagnosi correttamente;
  2. stabilire la severità del problema.

La diagnosi è generalmente basata sul riconoscimento del sintomo.Per comprendere meglio la severità del problema, invece, generalmente viene utilizzato un diario minzionale. Questo è un vero e proprio diario nel quale il paziente (o i genitori nel caso di bambini piccoli) riportano il numero delle minzioni e delle perdite urinarie nelle 24 ore, contando anche la quantità di urina emessa nel corso delle minzioni o persa nella notte (utilizzando ad esempio un pannolino che viene pesato prima e dopo il sonno). Il diario minzionale ha un triplice scopo:

  1. comprendere la quantità delle perdite
  2. di avere una idea della capacità vescicale (cioè del volume medio al quale la vescica induce la minzione)
  3. verificare se questa è ridotta rispetto agli indici standardizzati per l’età.

 

Diagnosi differenziale

Per distinguere l’enuresi da altre patologie è possibile effettuare alcuni esami:

  1. un esame delle urine consente di escludere una infezione (specie nelle Enuresi non-monosintomatiche)
  2. una ecografia dei reni e della vescica aiuterà ad escludere problemi sottostanti agli organi dell’apparato urinario
  3. il diario minzionale e l’esame delle urine possono aiutare nel distinguere una enuresi vera e propria da un diabete insipido (una condizione patologica in cui vi è un’aumentata emissione di urina per un problema ormonale)
  4. l’esecuzione di uno studio urodinamico, esame che presenta una minima invasività perché richiede la registrazione dell’attività vescicale mediante il posizionamento di un piccolo catetere urinario, può essere richiesta nei casi in cui si sospetta un’alterazione della funzione vescicale (iperattività).

Non sempre sono necessarie tutte queste indagini e sarà pertanto lo specialista (pediatra o urologo pediatra) a stabilire quali siano indicate in base al caso specifico.

 

Come si cura?

Il trattamento dell’Enuresi prevede sempre una strategia progressiva, iniziando da metodi semplici, comportamentali. Un elemento essenziale dell’approccio terapeutico nell’Enuresi monosintomatica è rasserenare il paziente e la famiglia sulla benignità della condizione ed avviare le terapie di supporto prima di utilizzare strumenti come l’allarme per il risveglio notturno o farmaci.

a)Terapie di supporto

Prima di ogni altra azione terapeutica è importante fare un adeguato counselling, cioè fornire informazioni corrette al paziente ed ai familiari, cercando di aumentare e supportare la motivazione del bambino. Infatti, una recente pubblicazione scientifica che sintetizza le ricerche effettuate sull’argomento negli ultimi anni dimostra come anche semplici interventi comportamentali possano essere molto efficaci. Ecco alcune semplici regole da seguire:

  1. Spiegare la condizione al bambino ed alla famiglia aiuterà ad una presa di coscienza del problema nella sua reale entità, demistificandolo. 
  2. Le abitudini alimentari e l’assunzione dei liquidi dovrebbero essere analizzate e riviste; in particolar modo:
    1. deve essere sottolineata l’importanza di una normale assunzione di liquidi nell’arco della giornata (a piccoli quantitativi ed intervalli regolari),
      • riducendo la medesima nelle ore precedenti il sonno,
      • raccomandando e controllando che il bambino urini prima di addormentarsi.

  3. Si raccomanda di svuotare la vescica ad intervalli regolari, al fine di evitarne una sovra-distensione.
  4. Già dai primi giorni di terapia di supporto è importante eseguire dei diari minzionali che riportino quali sono le notti asciutte e quelle bagnate, in modo da poter oggettivare da subito il miglioramento acquisito.
  5. È fondamentale ottenere la collaborazione del bambino nell'affrontare tale problema: premiarlo per non aver bagnato il letto si dimostra utile e poi vanno assolutamente scoraggiate punizioni e umiliazioni.

La maggior parte dei casi di enuresi non ha origine nota ed in alcuni casi si manifesta in concomitanza di situazioni familiari o personali particolari e stressanti; quindi, in ogni caso, è una condizione che non dipende assolutamente dalla volontà del bambino.

b)Trattamento con l’allarme

Il trattamento con l’allarme notturno è la miglior terapia per i disordini del risveglio. Si tratta di un dispositivo che rileva l’umidità nelle mutandine o nel pannolino determinata dalla perdita di urina, attivando un allarme che risveglia il bambino. Al risveglio, il bambino smette di urinare.

Percentuali di successo e durata del trattamento. Il successo iniziale è riportato realisticamente all’80%, con una bassa percentuale di ricadute, specialmente quando la diuresi notturna non è troppo elevata e la capacità vescicale non è troppo ridotta. Generalmente è necessario un periodo abbastanza lungo di terapia (alcuni mesi) che può creare alcuni problemi alla famiglia, in quanto disturba il riposo di tutti. Ecco che, ad esempio, non dovrebbe essere utilizzato in una stanza in cui dormono fratelli o sorelle del paziente. Se anche questo sistema non offre importanti miglioramenti o la guarigione, sono possibili terapie farmacologiche.
 
c)Farmaci

Alcuni farmaci sono consigliati, a seconda dei casi specifici.

La desmopressina, una molecola che riduce l’emissione di urina, viene utilizzata nel caso di una aumentata diuresi notturna, con un successo pari al 70% dei casi.
Modalità di assunzione

  1. compresse
  2. in forma liofilizzata sublinguale.  

E’ riportata una discreta percentuale di ricorrenza dell’Enuresi dopo la sospensione del trattamento con desmopressina, ma il recente impiego di uno schema terapeutico di riduzione lenta e graduale del suo dosaggio ha evidenziato una migliore efficacia a lungo termine.

Gli antimuscarinici, vengono impiegati quando è documentata la presenza di una iperattività della vescica quale causa dell’Enuresi. Generalmente i pazienti che soffrono di iperattività della vescica sono categorizzati come soggetti con EN non-monosintomatica e la diagnosi è basata sull’esame urodinamico.


Riportiamo ora le domande più frequenti che ci vengono poste sull’argomento e le relative risposte, allo scopo di fornire alcuni preziosi consigli

 

L’incontinenza urinaria nei bambini può presentarsi sotto forme diverse, più o meno gravi: l’incontinenza funzionale e l’incontinenza organica, quali sono le differenze? E l’enuresi?

L’incontinenza urinaria si definisce organica, che è la più grave ma per fortuna più rara, quando è causata da una malformazione congenita (presente alla nascita) o da un danno acquisito (successivo alla nascita) delle strutture dell’apparato urinario o del sistema nervoso. L’incontinenza si definisce, invece, funzionale, ed è molto frequente e meno grave, quando le strutture del basso apparato urinario (vescica/uretra/sfintere) e la loro innervazione sono normali ma hanno un non corretto funzionamento che determina l’incapacità di trattenere l’urina. L’incontinenza funzionale viene a sua volta suddivisa in disturbi diurni ed enuresi. L’enuresi è quindi un forma di incontinenza funzionale e può essere associata o meno a sintomi minzionali diurni. In questo caso si parlerà di enuresi non monosintomatica.

 

Quali sono i fattori che possono causare incontinenza urinaria nel bambino?

Le cause organiche di incontinenza urinaria nel bambino sono riconducibili a malformazioni congenite per fortuna rare, quali estrofia vescicale, valvole dell’uretra posteriore, ectopia dell’uretere. Le cause neurogene sono rappresentate da malformazioni del sistema nervoso centrale, come la spina  bifida, o da danni acquisiti come traumi o le gravi sofferenze cerebrali alla nascita. In tutti i casi nei quali è possibile riconoscere una causa organica di incontinenza urinaria potranno esserci anche perdite urinarie notturne tra i diversi sintomi, ma questo non significa che il paziente sia affetto da enuresi. Tra le possibili cause di incontinenza urinaria prevalentemente diurna, invece, nel bambino i fattori scatenanti più frequenti sono alterate abitudini minzionali che possono causare alterazioni funzionali della vescica (trattenere troppo a lungo le urine, urinare in modo non corretto, bere troppo o troppo poco). Tra i fattori favorenti sono indicati anche una vita sedentaria, l’obesità, alterazioni del comportamento alimentare o disfunzioni dell’intestino. Un discorso a parte meritano le disabilità cognitive che spesso sono associate ad incontinenza urinaria o ad un alterato svuotamento della vescica, come si osserva nei bambini autistici, iperattivi, con deficit dell’attenzione, con ritardi psicomotori, sindrome di Down, sindrome di Williams. In questi casi l’approccio terapeutico non solo può essere più complesso ma richiede una cooperazione tra più specialisti (pediatra, urologo pediatra, neurologo, neuropsichiatra infantile).

 

Quali sono i sintomi che i genitori devono conoscere e monitorare?

E’ importante che la famiglia ed il bambino sappiano riconoscere l’incontinenza e le disfunzioni correlate e che ne parlino tra di loro e con il pediatra, avendo coscienza del fatto che è possibile dare una risoluzione al problema. Prima di tutto è importante capire quando l’incontinenza diventa un problema: il normale controllo diurno della vescica matura di solito tra i due ed i tre anni di età, mentre per la notte è giusto preoccuparsi se le perdite di urina persistono o si manifestano nuovamente dopo i 5-6 anni. È, quindi, importante riconoscere l’incontinenza: se infatti il problema notturno è quasi sempre molto evidente per il letto bagnato, non sempre è così facile ed immediato rendersi conto che il bambino ha piccole perdite di urina durante il giorno. Si può ovviare al mancato riconoscimento del problema osservando il comportamento del bambino e controllando ad esempio la biancheria intima. Osservare il bambino aiuta anche a capire se trattiene a lungo le urine, se beve troppo, se non va ad urinare prima di addormentarsi, o se urina in modo non corretto. Alcuni di questi aspetti, puramente osservazionali, possono contribuire ad una diagnosi corretta in occasione di una visita medica e permettono di cambiare immediatamente alcune cattive abitudini.  

 

Enuresi notturna e incontinenza diurna: come devono comportarsi i genitori?

Una delle chiavi del successo nella cura dell’incontinenza è quella di rendere il bambino parte attiva nella cura, ottenendo una sua collaborazione motivata. È quindi poco produttivo cominciare un percorso diagnostico-terapeutico se non c’è la volontà e predisposizione a risolvere il problema.  Un altro aspetto importante è quello di non colpevolizzare il bambino, per il quale il disagio spesso è già forte (specie se si sono già verificati eventi spiacevoli, come l’essere preso in giro a scuola). I genitori devono sostenerlo e non farlo sentire solo. Una corretta educazione minzionale è essenziale: insegnare come urinare, a bere regolarmente, ad urinare ad intervalli regolari e nella posizione giusta, sono tutti elementi del comportamento che possono avere un ruolo nel migliorare i disturbi. E’ necessario, tuttavia, che anche i corretti presidi di comportamento siano discussi con il medico, al fine di non impartire insegnamenti sbagliati. Si deve tenere conto che soprattutto nell’età del gioco per i bambini andare in bagno è una perdita di tempo: hanno cose più interessanti da fare come divertirsi con i compagni, giocare con il telefonino o guardare alla televisione un programma o un videogioco. I bambini devono essere anche educati a corrette abitudini alimentari e ad idratarsi in maniera regolare e continua: il paradosso è quello di un bambino che beve poco per tutto il giorno e poi, alla sera prima di andare a letto, andando in bagno per lavarsi i denti beve 3-4 bicchieri di acqua. Inevitabilmente durante la notte avrà bisogno di urinare e, se non si sveglia, potrà perdere le urine. Un altro aspetto importante dell’educazione è il rispetto delle ore di sonno: il bambino deve essere educato a riposare un sufficiente numero di ore, con regolarità, ritmo costante nei giorni.  Un ritmo sonno veglia regolare aiuta anche l’organismo nello sviluppo, soprattutto perché facilita le funzioni degli ormoni.

 

Come interviene lo specialista pediatrico in caso di incontinenza urinaria?

Il Pediatra di Famiglia è in grado di porre la corretta diagnosi, quindi è il primo punto di riferimento. Tuttavia egli non sempre ha tutti gli strumenti per affrontare il problema, specie se non si risolve con le terapie di supporto. In questi casi è quindi possibile rivolgersi all’urologo pediatra, al quale farà riferimento lo stesso pediatra di famiglia. Ogni forma di incontinenza ha una sua specifica terapia, oggi codificata da precise linee guida internazionali. Un possibile problema è quello della possibilità di accesso all’urologo pediatra, perché in Italia questi specialisti sono pochissimi. In caso di disturbi dell’apparato urinario, come l’incontinenza, che non migliorano dopo le terapie di supporto o di I livello, è raccomandato rivolgersi all’urologo pediatra e non ad altre figure professionali perché a volte i meccanismi fisiopatologici che determinano questa condizione sono complessi ed è pertanto indispensabile affidarsi ad una figura che ha competenze iperspecialistiche.

 

Dott. Giovanni Mosiello, Roma

 

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