Incontinenza Urinaria
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Nell’uomo la chirurgia dell’incontinenza urinaria è un’opzione importante di trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo, ed è necessaria per ovviare ad un difetto dei meccanismi di chiusura dell’uretra in genere causato da un precedente trattamento chirurgico per una patologia prostatica. Va pertanto attuata dopo almeno 6 mesi o meglio un anno dall’evento che ha causato l’incontinenza, perché in questo periodo si possono ancora verificare miglioramenti, e solo dopo aver provato cure riabilitative e farmacologiche.

 

TIPI DI INTERVENTO DISPONIBILI:

Nella chirurgia dell’incontinenza urinaria maschile sono previste varie tipologie d’intervento:

  1. Iniezione nell’uretra di sostanze volumizzanti per via endoscopica transuretrale


  2. Introduzione a fianco dell’uretra di 2 palloncini occludenti extrauretrali il cui volume può essere incrementato attraverso iniezioni di liquido in particolari tubicini la cui estremità è palpabile sotto la cute del perineo

  3. Posizionamento di sling (nastro di una rete inerte) che viene posto sotto l’uretra a livello perineale in modo da comprimerla e che si ancora all’osso, alla fascia addominale o attraverso i forami otturatori.

 

NE SONO PREVISTI DUE TIPI:

  • Sling fisso
  • Sling regolabile


4. Applicazione di una protesi sfinterica che attraverso la spremitura di una pompa posizionata sotto la cute dello scroto consente di aprire una cuffia che avvolge l’uretra a livello perineale e consente di urinare.

 

SOSTANZE VOLUMIZZANTI

Nell’iniezione nell’uretra di sostanze volumizzanti l’obiettivo è di depositare, attraverso una procedura chiamata uretrocistoscopia (introduzione di uno strumento in uretra, quindi in vescica), una sostanza liquida più o meno densa sotto la superficie della parete uretrale appena sotto la vescica così da occludere passivamente il lume e quindi il passaggio dell’urina. Attualmente è un intervento poco praticato nell’ambito della chirurgia dell’incontinenza urinaria maschile, se non per studio, in quanto i successi sono pochi (meno del 20 % di casi con incontinenza lieve e senza pregressa radioterapia che diventano continenti per un periodo comunque limitato) perché non è ancora stata individuata una sostanza adeguata da iniettare che rimanga in sede a lungo ed anche perché la cicatrice che residua dall’intervento che ha causato l’incontinenza rende difficile lo scollamento dei tessuti per depositare la sostanza volumizzante ed occludente.

 

PALLONCINI OCCLUDENTI EXTRAURETRALI

L’unico dispositivo attualmente a disposizione si chiama ProACT. I due palloncini vengono posizionati a fianco del collo vescicale sotto controllo radiologico o ecografico. Sono collegati ciascuno attraverso un tubicino ad una estremità che viene posta sotto la cute perineale e che può essere punta con un ago anche più volte per permettere di aumentare il volume di acqua all’interno dei palloncini in modo da aumentare l’effetto comprimente se la correzione dell’incontinenza risultasse insufficiente. Come trattamento nella chirurgia dell’incontinenza urinaria maschile i risultati sono buoni (50% di soggetti asciutti dopo l’intervento), in particolare nell’incontinenza lieve e moderata e in centri con adeguata esperienza, ma si riducono con il passare del tempo. Non sono buoni se è stata attuata in precedenza una radioterapia o se si sono avuti degli stravasi di urina durante la guarigione dal precedente intervento che ha causato l’incontinenza, in quanto se è presente abbondante tessuto cicatriziale nella zona dove vanno inseriti spesso si dislocano o non attuano un buon effetto comprimente.

 

SLING FISSI

Gli sling sono dei nastri di rete in genere di polipropilene che hanno lo scopo di comprimere passivamente l’uretra a livello perineale.

 

TIPI DI SLING FISSI

  1. Invance - Per svolgere l’azione compressiva devono essere ancorati o con delle piccole viti all’osso dell’arcata pubica.

  2. Advance - passa attraverso i forami otturatori come l’Advance,

  3. M-sling - scorre dietro al pube fino ad affiorare a livello della fascia addominale

  4. Virtue M-sling con 4 bracci, di cui 2 retropubici e due prepubici

  5. I-Stop TOMS - transotturatori

Tutti questi dispositivi sono semplici da applicare ed i costi sono contenuti. Tuttavia l’Advance richiede una maggior preparazione dell’uretra in modo da ottenere oltre ad un’azione compressiva anche quella sospensiva in modo da far lavorare meglio la residua funzione dello sfintere uretrale. Sono comunque indicati nell’incontinenza di tipo lieve e moderata. Con questa indicazione le guarigioni non superano il 50% dei casi ed in un altro 25% si può osservare un miglioramento che significa una riduzione del numero di pannolini usati al giorno. Nessuno sling si è per ora dimostrato superiore ad un altro. Ad eccezione dell’Invance, che rimane più superficiale nel perineo, i successi si riducono nei casi irradiati.

 

SLING REGOLABILI

Gli sling regolabili consentono di aumentare la compressione uretrale anche successivamente all’impianto. Tuttavia la compressione ha dei limiti per non produrre ostruzione. Pertanto è necessario applicarli quando è ancora presente una funzione sfinterica residua in modo da non esercitare una compressione esagerata e quindi nei casi in cui l’incontinenza è ancora moderata. 

 

TIPI DI SLING REGOLABILI

1. REEMEX - Il primo tipo ad essere stato applicato è il Reemex con il quale la tensione dello sling viene regolata con due fili retropubici che raggiungono un tensore posto sopra la fascia in regione sovrapubica.  La regolazione si attua in genere il giorno dopo l’intervento con un apposito “cacciavite” che raggiunge il tensore e con il quale si regola la tensione in base alla correzione dell’incontinenza facendo tossire o spingere con l’addome, senza tuttavia arrivare ad indurre ostruzione e quindi controllando flusso e residuo. Altre regolazioni possono essere attuate in seguito in anestesia locale.

 

INDICAZIONI:

  1. incontinenza lieve e moderata.

  2. La guarigione si ottiene nel 36% dei casi. La percentuale si riduce nei casi irradiati.

 

2. ARGUS - Un altro sling regolabile è l’Argus con il quale si pone un cuscinetto sotto l’uretra perineale che viene sospeso mediante apposite benderelle multiconiche fissate alla fascia sovrapubica con una rondella. La regolazione richiede spesso un’anestesia più profonda della locale in quanto è più indaginosa.

 

INDICAZIONI:

  1. incontinenza lieve e moderata

  2. La guarigione si ottiene fino al 58% dei casi. La percentuale si riduce nei casi irradiati. Raddoppiano inoltre le complicanze che si verificano nel 10-15% dei casi per infezione o erosione dell’uretra da parte del cuscinetto e che comportano l’espianto.

 

3. ATOMS - L’ultimo arrivato si chiama Atoms e consiste di una rete con cuscinetto integrato a volume variabile posto sotto l’uretra perineale e fissato con fili transotturatori attraverso la stessa incisione.
Il cuscinetto è collegato con un tubetto ad una membrana posta nello scroto che può essere punta senza anestesia per gonfiare con acqua il cuscinetto ed ottenere così una maggiore compressione.

 

INDICAZIONI:

  1. Incontinenza lieve e moderata

  2. La guarigione si ottiene fino al 60% dei casi dopo una media di 4 regolazioni.

  3. La percentuale non si riduce nei casi irradiati. 

Con tutti gli sling si possono verificare dei dolori perineali transitori ma che possono durare anche alcuni mesi pur gradualmente riducendosi.
 


SFINTERE ARTIFICIALE

Gli sfinteri artificiali chiudono l’ampia rassegna sugli interventi disponibili nella chirurgia dell’incontinenza urinaria maschile. Attualmente sono disponibili 3 sfinteri artificiali, ma uno è stato temporaneamente ritirato dal mercato ed un altro non ha ancora raggiunto una casistica sufficiente per poterne valutare la effettiva efficacia e effetti collaterali accettabili. Lo sfintere artificiale AMS 800 è ormai disponibile da oltre 30 anni con piccole modifiche. Consiste di tre componenti che vengono impiantate attraverso due piccole incisioni.  Attraverso l’incisione perineale si posiziona una cuffia che avvolge l’uretra e la chiude per ottenere la continenza. La cuffia è collegata alla pompa che, attraverso un’incisione inguinale, viene inserita nello scroto superficialmente in modo da essere facilmente palpabile. Attraverso la stessa incisione si posiziona all’interno dell’addome un palloncino.

I tre componenti sono collegati da tubicini contenenti un liquido isosmotico. Quando si vuole urinare occorre premere sulla pompa in modo da far circolare il liquido che dalla cuffia si sposta nel pallone. La cuffia così si svuota e non occlude più l’uretra permettendo di urinare. Automaticamente dopo alcuni minuti il liquido torna dal pallone alla cuffia richiudendo di nuovo l’uretra e permettendo così la continenza. Lo sfintere urinario artificiale rimane il “gold standard” del trattamento chirurgico dell’incontinenza urinaria da sforzo maschile, in particolare dopo chirurgia della prostata. Consente di ottenere i migliori risultati perfino nelle forme più gravi di incontinenza, raggiungendo la guarigione o un importante miglioramento fino all’87 % dei casi. Tra tutte le tecniche correttive è quella che dà il maggior miglioramento della qualità di vita, persino dopo radioterapia. Tuttavia la curva di apprendimento chirurgico è piuttosto lunga ed il tasso di revisione per infezioni, erosioni o malfunzionamento del dispositivo, è elevato ed aumenta con il follow up fino a raggiungere il 30 %. 

Inoltre è necessaria la collaborazione del paziente che deve riconoscere la pompa e saperla usare per poter urinare. Non vi sono controindicazioni o risultati particolarmente inferiori in chi è già stato sottoposto ad un precedente intervento per l’incontinenza. Anche dopo espianto di una protesi per malfunzionamento o erosioni si può provare a rimetterla. Le uniche controindicazioni sono un’inadeguata attività cognitiva e ridotta destrezza manuale. Purtroppo il materiale è costoso e coperto solo in minima parte dal rimborso del SSN. Anche per questo motivo la sua applicazione non è particolarmente diffusa, è riservata a centri esperti in cui i candidati devono essere accuratamente selezionati.

 

CONCLUSIONI

La chirurgia dell’incontinenza urinaria maschile si applica alla correzione dell’incontinenza urinaria da sforzo e mista che nel maschio è in genere iatrogena. Quando l’incontinenza è mista oltre alla chirurgia andrà attuata in seguito anche una terapia farmacologica in genere temporanea e molto raramente si dovrà ricorrere ad una neuromodulazione o l’uso della tossina botulinica. La chirurgia consente la correzione dell’incontinenza urinaria nella maggior parte dei casi. Abbiamo a disposizione diverse tecniche e materiali che potrebbero generare confusione nella loro scelta, ma che con l’aumento dell’esperienza consentono l’applicazione delle tecniche più idonee nei singoli casi.

 

LIVELLI DI INCONTINENZA
  1. Occorre innanzitutto definire l’entità dell’incontinenza. Il sistema migliore è misurare la perdita giornaliera pesando i pannolini prima e dopo averli indossati.

  2. incontinenza lieve: fino a 100 g di perdite nelle 24 ore,

  3. incontinenza moderata :tra i 100 e 400g

  4. incontinenza grave: oltre i 400 g.

 

GLI INTERVENTI CONSIGLIATI PER OGNI LIVELLO DI INCONTINENZA

Per incontinenze lievi gli sling fissi e i proACT risultano efficaci purchè non sia stata attuata una radioterapia. In questo caso l’unico sling fisso che non ha mostrato una minor efficacia è l’Invance, ma è stato tolto dal commercio. Per incontinenze moderate meglio ricorrere agli sling regolabili. Il più semplice e che può essere utilizzato anche nei radiotrattati è l’Atoms. Infine per incontinenze gravi o quando precedenti trattamenti chirurgici non hanno dato i risultati aspettati è preferibile ricorrere allo sfintere artificiale.

 

, Roma

Dott. Antonio Carbone

, Roma

Dott. Andrea Ripoli

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