Incontinenza Urinaria
TROVA CENTRO
  1. “Dottore, non posso più andare a saltare e giocare con mio figlio…;
  2. Dottore, da quando ho questo problema non vado più a correre e in palestra…”

 

Queste sono le frasi che le donne afflitte da questo problema ci riportano continuamente e solo quelle che hanno il coraggio di farlo ci mostrano la loro volontà nell’affrontare il problema e nel trovare una soluzione ad esso. È bene tuttavia arrivare alla scelta chirurgica dopo orientati tentativi conservativi ma soprattutto dopo avere effettuato un adeguato counselling con la paziente e aver discusso con lei i rischi e benefici che la chirurgia per l’incontinenza urinaria femminile comporta anche in base alla sua quotidiana attività e stile di vita. È oltremodo importante dire che la scelta del tipo di chirurgia dell’incontinenza urinaria dell’universo femminile deve tenere presente anche dell’esperienza dell’operatore.

La letteratura scientifica su questo argomento è sicuramente molto ampia ma tuttavia molto eterogenea e spesso gli studi scientifici maggiori e più attendibili sono effettuati in centri altamente specializzati con risultati però poco riproducibili in centri minori e con meno esperienza. Detto questo, ne deriva che non esiste una singola operazione che deve essere offerta a tutte le donne per la cura dell'incontinenza urinaria da stress in tutte le condizioni e che la sua scelta deve essere fatta tenendo conto dell'esperienza del chirurgo e delle aspettative della paziente.

 

EVOLUZIONE

Possiamo sintetizzare in due concetti fondamentali quasi un secolo durante il quale si sono proposti più di 300 diversi interventi chirurgici per il trattamento della incontinenza urinaria da sforzo femminile (USI).

  1. Dal 1995 sono state finalmente introdotte delle procedure chirurgiche mini-invasive, caratterizzate da alti tassi di cura a fronte di un contenuto tasso di complicanze.

  2. Da circa 20 anni, finalmente, le donne affette da USI possono sottoporsi con buona sicurezza a trattamenti che sono capaci di guarire circa l’85-95% di esse.

 

GOLD STANDARD 

Non vi sono dubbi che l’attuale gold standard per quanto riguarda il trattamento chirurgico dell’incontinenza urinaria da sforzo (SUI) nella donna sia rappresentato da procedure poco invasive che non prevedono una chirurgia laparotomica, e quindi una cicatrice visibile, con un bassissimo periodo di ospedalizzazione e con poche perdite ematiche.

 

SLING MEDIOURETRALI

Questi interventi che prendono il nome nel loro insieme di “sling mediouretrali” (MUS) hanno esattamente la funzione di ripristinare un adeguato supporto uretrale nella maggior parte dei casi, ma anche di aumentare la resistenza sfinterica senza però determinare un’ostruzione funzionale significativa. Dal momento in cui la ricerca scientifica ha basato la fisiopatologia dell’incontinenza da sforzo nella donna su un problema che riguarda l’uretra, principalmente una parte dell’uretra, la medio-uretra, e in particolare sulla perdita dell’integrità e quindi della funzione, di quelle strutture muscolo-fascio-legamentose che l’abbracciano e che ne garantiscono la continenza, anche la chirurgia si è orientata al trattamento relativo a questa zona.

Ma di cosa si tratta?

Si tratta nella maggior parte dei casi di “nastrini” dotati di una lunghezza variabile tra i 12 cm e i 4 cm e di uno spessore di circa 1cm composti da un materiale chirurgico sintetico (il Polipropilene) capace di ridurre al minimo il rischio di infezioni o di reazioni allergiche che viene posto al di sotto dell’uretra.

 

LA TECNICA

Ma facciamo un passo indietro. La tecnica antenata e innovatrice delle sling mediouretrali viene introdotta nel 1995 da Ulmsten. Questi i passaggi fondamentali:

  1. piccola incisione vaginale di meno di 1 cm,
  2. Il nastrino posizionato all’interno,
  3. il passaggio del nastrino dietro all’osso pubico e vicino alla vescica
  4. fuoriuscita del nastrino nella porzione più bassa dell’addome attraverso un passaggio definito “retropubico”.


 
EFFICACIA E COMPLICANZE

La procedura si è dimostrata assolutamente molto efficace ma proprio a causa del suo tragitto comportava però qualche rischio e complicanza. Questa sling retropubica infatti proprio per il suo passaggio chirurgico vicino a queste strutture anatomiche, può lesionare la vescica fino nel 10% dei casi, anche se tale lesione si ripara praticamente sempre in modo totalmente spontaneo, ma può creare lesioni anche molto più pericolose se coinvolge l’intestino o grossi vasi sanguigni pelvici.

 

SLING TRANSOTTURATORIA

Nonostante evenienze simili siano davvero molto rare, per cercare comunque di ridurre questo rischio, mantenendo l’efficacia della procedura, si è introdotta nel 2001 una variante della tecnica. Il nastrino, posizionato sotto l’uretra, non passa più dietro al pube ma lateralmente in direzione dell’inguine.  Questa variante di sling mediouretrale, chiamata transotturatoria, consiste nel posizionamento del nastrino dalla vagina verso l’inguine oppure al contrario dall’inguine verso l’uretra.

 

EFFICACIA E COMPLICANZE

Ora esistono dati scientifici che illustrano come questa modalità comporti minori rischi pur garantendo una efficacia complessivamente sovrapponibile alla variante retropubica che comunque non è stata del tutto abbandonata. Una delle complicanze più denunciate dalle pazienti che si sottopongono al posizionamento della sling medio-uretrale del tipo trans-otturatoria consiste nel riferire un ”classico dolore inguinale” o alla radice delle cosce che solitamente accompagna la paziente nei primi giorni post-operatori. Questa complicanza “obbligata” poichè data dal passaggio chirurgico del tape però risulta facilmente curabile e nella maggior parte dei casi regredisce con l’assunzione di farmaci antidolorifici tipo FANS.


 
MINISLING

Anche a causa di questo motivo, negli ultimi anni questo tipo di chirurgia si è resa ancora “meno-invasiva” con l’introduzione di numerose sling a “single incision”, le cosiddette minisling che anche per la ridotta lunghezza della stessa, ha avuto l’obiettivo di ridurre il principale effetto collaterale delle sling transotturatorie classiche, il dolore inguinale.

 

EFFICACIA

Non ci sono ancora dati scientifici definitivi che ci dicano con certezza che queste minisling possano essere veramente pari di efficacia alle sling tradizionali in tutte le donne affette da incontinenza urinaria da sforzo, mentre pare evidente che le donne che ricevono queste sling meno invasive lamentano meno dolore inguinale. Si tratta di una differenza non clamorosa che non comporta un diverso utilizzo di farmaci antidolorifici fra chi riceve una sling classica e chi invece queste nuove minisling.

Pertanto sulla base di quanto abbiamo a disposizione possiamo garantire alle pazienti, adeguatamente studiate, degli approcci chirurgici minimi per la risoluzione di un problema che riduce e peggiora notevolmente la qualità di vita delle donne, purtroppo anche molto giovani. È importante informare circa il fatto che queste tecniche poco invasive risultano efficaci e possono essere effettuate, senza avere grandi differenze in termini di complicanze intra e post-operatorie:

  1. su donne giovani
  2. su pazienti più anziane (maggiori di ottanta anni)

Esiste però ancora un importante punto interrogativo che generalmente le donne ci pongono durante il counselling: ”…ma per quanto tempo dura? Tutta la vita?”. È chiaro che i dati che abbiamo a disposizione in termini di risultati e di complicanze a lungo termine delle tecniche e dei materiali in esame non sono sufficienti per dare alle donne una “garanzia a vita” ma solo per il tempo che esiste dalla nascita di queste tecniche ad oggi. Iniezione materiali volumizzanti.

Si tratta del posizionamento di materiali iniettabili cosiddetti “volumizzanti” (Bulking agents) attraverso la parete dell’uretra per via retrograda così da permettere una parziale chiusura di questo ultimo tratto di vie urinarie, senza però causare ostruzione, riducendo in tal modo la perdita involontaria di urina con lo sforzo. I materiali iniettabili sono bio-compatibili e composti prevalentemente da sostanze riassorbibili dal nostro organismo nel corso del tempo e pertanto la procedura è da considerarsi ripetibile. “L'iniettabile” ideale dovrebbe essere composto da un materiale di facile impiego, non immunogenico, ipoallergenico, sterile, biocompatibile, duraturo e poco costoso.

 

EFFICACIA

Tali procedure vengono utilizzate in casi selezionati o nei casi in cui l’età o le comorbidità della paziente rendano a rischio un intervento chirurgico maggiore. Queste procedure, infatti, sono ancora meno invasive e presentano minori rischi o complicanze, possono essere eseguite addirittura in anestesia locale e in regime ambulatoriale, ma assicurano un tasso di guarigione più basso (dal 30% al 60%) rispetto alle sling di cui abbiamo parlato.

 

SVANTAGGI

Inoltre, nonostante le continue ricerche, non si è ancora trovata la sostanza ideale e tutti i prodotti presentano inconvenienti, maggiori o minori. Pertanto, allo stato attuale la stessa efficacia e tollerabilità dei materiali iniettabili resta difficile da valutare visto la continua immissione in commercio di nuovi materiali che rendono frammentaria ed impossibile la loro valutazione a lungo termine ma anche per l’eterogeneità e la bassa attendibilità degli studi scientifici presenti in letteratura.


CONCLUSIONI

Dopo questa esposizione circa le possibili tecniche presenti attualmente possiamo però affermare che la cosa più importante è che ora almeno l’80-90% delle donne con USI può contare su interventi mininvasivi che saranno capaci di guarirle senza esporle a lunghi tempi chirurgici né a degenze prolungate né a frequenti complicanze pericolose.
 
La donna con USI può guardare con grande fiducia alla terapia chirurgica.
La donna con USI può riservare ottime speranze nel migliorare la sua qualità di vita e tornare a svolgere tutte le sue attività… con il sorriso.

 

, Varese

Prof. Maurizio Serati

, Varese

Dott.ssa Paola Sorice

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